Le Blog de Jean-Pierre Bader

Un regard sur un demi-siècle de réformes de notre système de Santé

2011-09-15T12:11:00.004+02:00

(Mon article paraît dans le Concours Médical et est re-publié ici sur mon blog avec l'aimable autorisation de la rédaction.)

Quand je lis actuellement tout ce qui se dit sur cette célèbre loi Bachelot, je ne peux m’empêcher de penser à cette boutade que l’on prête à Pierre Laroque qui fut le créateur de la Sécurité sociale dans l’Ordonnance du 4 octobre 1945 : « Nous avons créé un organisme si complexe que personne à l’avenir ne pourra le réformer » !!!

Ce faisant, et devant la situation effectivement difficile à analyser que nous observons et, sans tomber dans la polémique, ne pourrions-nous pas interroger le passé et en tirer quelques réflexions pour l’avenir ? Examiner ce qui a été fait ou tenté, constater ce qui a réussi, ce qui a échoué, déterminer les motifs vraisemblables de ces réussites et de ces échecs pour inspirer nos projets ?

Les grandes étapes de ce demi- siècle ...

La Réforme Debré

Création des CHUs – 1958

Je vais tenter cet exercice en commençant par le début de mes souvenirs professionnels personnels, à savoir la Réforme Debré de 1958. C’est à l’Institut National d’Hygiène dirigé par le Pr Bugnard (dont j’étais l’assistant), que se réunissait confidentiellement la commission présidée par le Pr Robert Debré. C’est là où naquit la fameuse Ordonnance n° 53 1373, promulguée le 30 décembre 1958, relative à « la création des CHUs, à la réforme de l’enseignement médical et au développement de la recherche médicale ».

Le cœur de cette réforme fut de bouleverser la vie des professeurs, chefs de services hospitaliers qui, auparavant et pour la plupart, ne passaient qu’en courant à l’hôpital pour se consacrer essentiellement à leur clientèle privée en ville et qui, après leur intégration, durent se contenter de recevoir ces clients privés à l’hôpital, deux après-midi par semaine. Le tout, accompagné d’efforts financiers considérables, pour moderniser les hôpitaux, pour stimuler la recherche (par la création d’unités de recherches de l’INH, puis, après 1964, de l’INSERM (dont j’étais le directeur scientifique) fut à l’origine d’un essor exceptionnel de la qualité de notre médecine et de notre recherche médicale.

Cette réforme nous fit sortir en quelques années de l’hôpital quasi-médiéval d’un après-guerre difficile et rejoindre, voire dépasser, nos voisins européens.

Les motifs de ce succès, je les vois dans :

- la qualité et la détermination du leader, le Pr. Robert Debré,
- le soutien politique dont il disposait au sommet de l’Etat (Michel Debré et Charles de Gaulle)
- l’expertise et la grande discrétion avec lesquelles le projet a été construit
- la résistance sans failles aux opposants représentés par la très grande majorité des « mandarins » de l’époque qui défendaient avec énergie leurs privilèges, en déclarant par exemple comme ce grand « patron » (que je ne nommerai pas !) que cette réforme « voulait faire périr l’élite » !
- j’ajouterai, le choix de l’objectif qui, sans embrasser comme on le fit trop souvent après la totalité du champ du système de soins, était suffisamment stratégique pour améliorer tout le système par effet second.

La Réforme Jeanneney – 1967

Instituée par ordonnance comme la réforme Debré, elle modifie le système de la Libération de 1945 :

- en décrétant la séparation des risques
- en créant la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, la CNAM
- en organisant, en 1971, la signature de la 1^ère convention entre AMO et médecine ambulatoire

De 1975 à 1995,

Pendant 20 ans, on assiste à une succession impressionnante, environ un tous les 18 mois, de plans de sauvegarde de l’Assurance Maladie destinés à combler un déficit sans cesse renaissant, la mesure phare étant la création de la CSG en 1991 par Michel Rocard.

Je cite, à ce propos, un texte d’un grand expert (Christian Prieur) disant dans un ouvrage récent que « l’histoire de ces deux décennies donne l’impression d’une accumulation de mesures hétéroclites et désordonnées, là où l’optimisation du système demandait des mesures à long terme, négociées, évaluées périodiquement, suivies dans leur exécution ».
Et de citer les plans Durafour (1945), Barre (1976), Barrot (1979), Questiaux (1981), Bérégovoy (1982), Seguin (1986), Evin (1988), Durieux (1990), Bianco (1991) !!!

Les Ordonnances Juppé ou « de l’unanimité parlementaire aux manifestations de rue »

Puis vient la grande réforme réalisée en avril 1996 par le Premier Ministre Alain Juppé.
Réforme ambitieuse abordant quasiment tous les compartiments de cet immense système, qui intéresse toute la population, emploie deux millions de personnes et consomme plus de 10 % du PIB. Cela se fit sous forme d’Ordonnances, votées par le Parlement sans difficultés, consacrées à l’organisation de la Sécurité sociale, aux hospitalisations publiques et privées et surtout à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, la dette financière de l’AMO ayant atteint 40 milliards de Francs cette même année.

Impossible de résumer en quelques lignes un texte si complexe, mais parmi les mesures les plus importantes, dont la plupart sont encore dans notre arsenal réglementaire, nous citerons en vrac :

- le vote de l’ONDAM par le Parlement
- la création de la CADES et de la CRDS pour gérer la dette sociale
- la création des ARH
- les Conférences Nationales et Régionales de Santé
- pour les hôpitaux, la procédure d’accréditation par l’ANAES,
- le projet d’informatisation
- pour le budget, la dotation globale (remplacée depuis lors par la T2A)
- concernant la médecine et les soins, l’obligation de FMC, les référentiels de bonne pratique, les conventions professionnelles, la création de filières et de réseaux, le carnet de soins avec une perspective d’informatisation et, pour l’anecdote, une aide à la retraite anticipée des médecins à une époque où l’on pensait que cela ferait faire des économies que de réduire le nombre de praticiens !

Tout le monde fut impressionné par ce travail quand il fut présenté aux parlementaires et à la population, après une conception dans le plus grand secret.

Mais les difficultés commenceront peu après, quand les médecins, en particulier les libéraux, réalisèrent que les initiateurs de la réforme attendaient de la mise en place d’amélioration s qualitatives planifiées (dont on connait maintenant par expérience la lenteur de progression (cf. FMC, DMP, etc.), des réductions de dépenses significatives et rapides, cautionnées par les praticiens eux-mêmes, et ce fut la révolte !

Donc, en conclusion, une réforme ambitieuse et très importante par ses aspects structurels et les chantiers de qualité qu’elle a ouvert (ou entr’ouvert), pénalisée par une erreur bien classique sur ce sujet, à savoir « penser qu’ouvrir des chantiers de qualité dans un système de santé va – et surtout va rapidement – provoquer une modération des dépenses » !

La Réforme aux deux piliers, Dossier Médical Personnel et Médecin Traitant, dite Réforme Douste-Blazy (2004)

Huit années ont passé et nous voici en 2004 avec la Réforme dite Douste-Blazy. Le ton est toujours aussi solennel, voire dramatique : « C’est la réforme de la dernière chance » (dit le ministre!)
La terminologie employée, à chaque ligne, est celle de « maitrise médicalisée », signifiant que les dépenses de santé vont cesser de croître exagérément et que ceci va se faire « gentiment », en parfaite harmonie avec les médecins, en particulier libéraux, qui avaient encore dans la gorge les arêtes du Plan Juppé.
Suivent des mesures de toutes natures, bien que ne touchant pas la totalité du système de santé, comme dans les Ordonnances Juppé :

- on crée la Haute Autorité de Santé, promise à un bel avenir
- on crée l’INCA ainsi que l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique
- dans les hôpitaux, on introduit la tarification à l’activité, remplaçant le budget global de la précédente réforme, etc.

Mais (je cite le ministre) « la mise en place d’une organisation des soins dans le cadre d’une maîtrise médicalisée des dépenses de santé est la clef de voute de la réforme. Elle s’appuie notamment sur deux piliers : le dossier médical personnel et le médecin traitant ». Or, que dire de ces deux piliers sept ans plus tard :

- que le premier est encore sur la table à dessins des architectes, qui se ont d’ailleurs succédé en grand nombre ?
- que le deuxième a été un pilier de type « symbolique », puisque les patients, ayant aujourd’hui leur médecin traitant sont pratiquement (en pourcentage) ceux qui avaient autrefois leur médecin dit « de famille ». Des observateurs attentifs et humoristes ont même pensé que cette « grande » réforme avait été conçue pour accorder aux médecins libéraux consultés par les rares patients « contrevenants » un petit supplément officiel d’honoraires.

Juillet 2009 – Loi Hôpital Patients Santé Territoires » HPST, dite Loi Bachelot

Elle comprend 4 titres

1. Modernisation des Etablissements de Santé, c’est-à-dire leur statut, leurs missions et leur gouvernance, et la création de l’Agence Nationale de l’Appui à la Performance (ANAP), le tout inscrit dans 45 décrets
2. Accès de tous à des soins de qualité, centré essentiellement sur la création des Agences Régionales de Santé - les ARS - et les missions du médecin généraliste de premier recours, celles du pharmacien d’officine, les maisons de santé, la formation médicale initiale, la permanence des soins et enfin (on ne les oublie dans aucune réforme) le célèbre DMP, Dossier Médical Personnel, et la non moins célèbre Formation Continue des Médecins, rebaptisée Développement Professionnel Continu ou DPC. Le tout en 4 ordonnances, 19 décrets et 10 arrêtés.
3. Prévention et Santé Publique, concerne l’éducation thérapeutique du patient et quelques particularités comme la vente d’alcool aux mineurs (interdite) et l’extension de l’utilisation du titre restaurant auprès des détaillants de fruits et légumes. Le tout en 1 ordonnance, 10 décrets et 4 arrêtés.
4. Organisation territoriale des soins, entièrement centré sur le statut et l’organisation des ARS par 2 ordonnances, 21 décrets et 3 arrêtés

Il est certainement beaucoup trop tôt pour porter des jugements définitifs sur une réforme occupant 91 pages du J.O. et modifiant des centaines d’articles des codes de la Santé et de la Sécurité sociale !
Je note toutefois des remarques de deux grands experts (que je ne citerai pas).
L’un qui trouve la réforme « abondante et touffue » et « n’affichant pas de prestations réformatrices gigantesques à la hauteur du déficit de l’AMO ».
L’autre saluant la création des ARS qui demeure cependant à ses yeux « une réforme administrative, maintenant une séparation majeure entre le ministère et la CNAM ».
Il évoque également la réforme assez profonde de la gouvernance hospitalière, « qui fait du directeur le patron sur la mesure de la performance économique, sans qu’il soit capable de juger la performance clinique, faute d’indicateurs ! ».
Concernant les soins de ville, ce même expert est catégorique : « la réforme est complètement inaboutie, l’essentiel des moyens demeurant dans les mains du réseau CNAM/ CPAM ».

Les leçons de l’histoire

Quelles leçons peut-on en tirer de ce demi-siècle d’histoire ?
Quand on fait une lecture attentive et de type « historique » de la séquence sur plusieurs décennies de l’évolution du système de Santé, en France mais aussi dans les autres pays développés, on est surpris par le rythme de cette évolution. Il y a des modifications nombreuses et fréquentes, de type mineur et puis, à plusieurs années d’intervalle, des épisodes « paroxystiques » comme les réformes évoquées plus haut en France.
Et, ces crises dans la gestion du système ne correspondent pas au rythme de l’évolution de nos connaissances scientifiques et techniques. Cette évolution (des connaissances), à la faveur des découvertes qui ouvrent de nouvelles portes, peut effectivement connaître des accélérations et des pauses. Mais en fait elle est permanente et pratiquement continue depuis un siècle, et plus encore depuis un demi-siècle !
Nous sommes donc soumis, pour suivre cette évolution des connaissances scientifiques et sociologiques associées à une évolution obligatoire, permanente et continue du système de santé, sous tous ses aspects, techniques, organisationnels, universitaires, hospitaliers, industriels, etc.

L’optimisation de la Qualité
J’insiste bien sur le caractère permanent et continu de cette évolution sous la responsabilité de structures habilitées, du type de la HAS, car il ne suffit pas que la science mette à notre disposition de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques, il faut que toute la chaîne professionnelle et toutes les structures les assimilent et les intègrent au fur et à mesure.
Or, dans tous les pays développés, toutes les études montrent que les résultats sur le terrain de cette science, presque magique, mise à notre service, sont loin d’être optimaux !

Et l’optimisation du système, évidemment fort complexe, repose sur deux outils fondamentaux dont on parle depuis 15 à 20 ans (en particulier au moment des crises genre « grande réforme » ou « réforme de la dernière chance »). Ce sont évidemment le dossier médical informatisé, permettant de savoir « comment Mr. X est pris en charge par son ou ses médecins » et l’évaluation par des pairs qualifiés, au vu de ce dossier, de la « qualité de cette prise en charge par rapport aux références scientifiques validées ».
Malgré toutes les réticences, les freins, les lenteurs, les faux-semblants, c’est de la réalisation patiente, progressive (par exemple sur des plans quinquennaux successifs) de ces deux objectifs et de leurs répercussions sur l’enseignement, sur la formation continue, sur les collaborations professionnelles que surgirait cette optimisation des soins que nous attendons avec tant d’impatience.

Un financement « soutenable »
L’autre point fondamental des débats sur le système de santé est celui de son financement et c’est lui qui déclenche les épisodes dits des « grandes » et « définitives » réformes, qui sont en fait des réformes financières que l’on camouffle un peu derrière des mesures en général sans lendemain, dites de qualité ou d’efficience. Il faut bien reconnaître que le problème est sérieux, voire inquiétant, pour les responsables qui voient chaque année les dépenses de santé augmenter de plusieurs points au-dessus de la croissance du PIB et, de ce fait, la dette nationale, qu’il faudra bien rembourser un jour, se creuser un peu plus.

Le discours politique est à peu de chose presque toujours le même. Tout est fait pour démontrer que cette augmentation des dépenses de santé n’est pas majoritairement liée aux progrès scientifiques et techniques mais à leur mauvaise utilisation, aux abus, aux gaspillages, etc. Et ce discours, qui associe les dépenses excessives et les abus, se termine presque toujours par le couplet de la « maîtrise médicalisée » à savoir : « mettons plus de qualité, c’est-à-dire évitons les gaspillages, et nos dépenses deviendront acceptables. »

Or ce discours est faux, archi-faux, car si nous ne méconnaissons pas les abus de tous types et les économies qu’entraineraient leur suppression, il est irréaliste d’ignorer la complexification actuelle et à venir du système de soins et de nier le fait que l’optimisation des soins et de la prévention passe par la prise en charge de personnes échappant au système et de négliger le fait que nos progrès eux-mêmes en augmentant notre survie et en transformant nombre de maladies autrefois mortelles en affections chroniques à traitement prolongé.

Tout ceci étant générateur de dépenses automatiquement croissantes.

La prise en charge de ces dépenses croissantes (une fois admis leur optimisation et si l’on veut leur efficience, c’est-à-dire leur optimisation au meilleur prix) doit être surveillée en permanence, comme nous l’avons vu plus haut. Cette prise en charge devient un grand challenge national de nature politique, à gérer annuellement ou pluri-annuellement au niveau parlementaire. Toutes nos dépenses de santé ne sont pas collectivisées puisque, depuis de nombreuses années, le pourcentage collectivisé est à peu près immuable, au-dessus de 75 %, le reste étant assumé par une couverture assurantielle complémentaire et par les dépenses personnelles des individus.

Or, en dehors de quelques tentatives timides et brèves, rien de décisif n’a été entrepris (avant même que la crise actuelle n’ait rendu la chose encore plus difficile) pour réévaluer et redistribuer ces trois enveloppes, avec les deux objectifs associés de couvrir la totalité des dépenses collectivisées de l’année et de commencer dans un délai raisonnable à rembourser la dette. Et ceci, je le répète encore, en renonçant définitivement à cette illusion si longtemps entretenue et délétère que cette normalisation budgétaire progressive serait obtenue intégralement par des économies uniquement fondées sur une meilleure qualité.

Conclusion

Pour simplifier, je me bornerai à profiler comme objectif, comme indiqué dans mon texte, un effort décisif concernant les deux outils fondamentaux de la qualité :

1 – le dossier médical informatisé (« Savoir ce que l’on fait »)

2 – l’évaluation systématique de ce dossier par un pair qualifié (« Savoir ce qui est bien fait »).

Lire également l’annexe ci-après pour percevoir que d’autres auteurs pensent de même.

Annexe

Pour illustrer mon propos, j’ai cru intéressant pour le lecteur de joindre à mon texte de brefs extraits des rapports du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCCAM) des années 2004, 2005, 2007 et 2009, concernant spécifiquement les deux éléments cruciaux du débat que sont :

- la connaissance fine de la façon dont un patient est soigné
- l’évaluation de cette pratique par un pair qualifié

P.S. : Mes commentaires personnels sont indiqués en jaune

HCCAM 2004

Structurer davantage le fonctionnement du système de sons, éprouver la qualité et l’utilité de ce que l’on rembourse, entrer dans des démarches exigeantes d’évaluation des pratiques et d’accréditation, c’est simplement mieux soigner.

Les vraies réformes de structure se conduisent dans la durée et portent leurs fruits dans la durée. La convergence ultime des dépenses et des recettes n’intervenant aux mieux qu’après quelques années.

Il faut engager beaucoup plus vite et plus résolument le système de soins dans une démarche d’évaluation périodique des pratiques professionnelles, systématiquement articulée à une offre de formation professionnelle plus substantielle et plus indépendante appuyée par des procédures d’accréditation.

On doit déplorer le retard pris dans la généralisation du dossier médical partagé.

HCCAM 2005

Ni la coordination des soins, avec le parcours de soins centré sur le médecin traitant et l’usage du dossier médical personnel, ni l’encadrement de la prescription par des référentiels de bonne pratique ou l’accréditation, ne remettent en cause la médecine libérale.

Le dossier médical personnel DMP du 13 août 2004 favorise le partage d’informations entre les professionnels de santé de la ville et de l’hôpital.

Le HCCAM considère que le DMP est un élément majeur de la réforme de l’Assurance Maladie et qu’il est essentiel de ne pas accepter durablement de palier « dégradé » dans le contenu et la circulation du DMP et de prévoir explicitement des moyens organisationnels et financiers à hauteur de l’enjeu et de réaffirmer la volonté politique et les calendriers concernant l’évaluation, accréditation et la formation continue. Le HCCAM espère une mise en place pratique effective, ce qui n’a pas été le cas les dix dernières années.

Le DMP doit permettre de diminuer les prescriptions médicamenteuses multiples avec risques d’interactions.

On cite l’exemple du dossier électronique des Vétérans aux USA avec une baisse spectaculaire des accidents iatrogènes.

HCCAM 2007

Les pratiques médicales se déploient dans un cadre juridique précis, celui de la liberté de prescription. On ne peut contraindre, il faut convaincre et inciter !
La régulation collective ne peut qu’être souple et la capacité de définir des objectifs individuels opposables est limitée. Dans ces conditions, l’évolution ne peut être que lente et contractuelle.

(Propos contradictoires avec ceux du rapport 2004, car dans son rapport de 2004 le HCCAM avait souligné la nécessité de mieux articuler l’interaction des différents acteurs de santé et d’accélérer l’évaluation des pratiques).

HCCAM 2009

Après un silence quasi-total du HCCAM 2008, se bornant à quelques lignes sur la « nécessité d’agir sur le comportement des professionnels de Santé et notamment sur leurs prescriptions de médicaments, le HCCAM consacre en 2009 un important chapitre (pages 67 à 104) à la maîtrise médicalisée.

Ce concept et ce terme qui apparaissent pour la première fois dans la loi Teulade de 1993 et qui correspondent en gros à l’efficience, associent la réalisation d’économies et l’impératif de la qualité avec remarque rassurante que « la qualité doit toujours prévaloir, même si elle conduit à l’augmentation des coûts ».

Les deux conditions pour atteindre cet objectif sont exactement ceux de la recherche optimale :

- la connaissance fine de la pratique effective du médecin
- la connaissance des pratiques adaptées à chaque cas, dont la qualité ne fait pas débat

1- Concernant le premier point sur la connaissance de la pratique d’un médecin sur un malade particulier, le rapport fait état d’une avance considérable avec les outils d’information de l’Assurance Maladie que sont le SNIIRAM, système d’information médicalisé issu du système de remboursement, les échantillons inter régionaux, le codage des biens et services.

Bien qu’intéressantes pour étudier les comportements collectifs des médecins, ces banques de données ne peuvent étudier le comportement pour une maladie « donnée » sur un malade « donné » ! A ceci s’ajoute l’absence de codage de la pathologie et la brève conservation des données.

2- Concernant les outils pour améliorer la qualité de ces pratiques, le rapport HCCAM mentionne aussi :

- la production par la HAS de documents de référence qualité
- les recommandations de l’AFSSAPS
- les référentiels de l’UNCAM
- les RMO introduits en 1990
- les ACBBUS introduits en 2002
- les CAPIs introduits en 2003

Sans oublier naturellement le DMP dont « le rapport de l’HCCAM regrette qu’il n’y ait pas de mise en œuvre à ce jour et que la période pour sa généralisation progressive serait estimée à 10 ans ».

Quant à la FMC, les difficultés de sa mise en place sont telles que le dispositif, qui n’était pas opérationnel en 2009, ne l’est pas devenue plus depuis qu’il s’agit du « développement professionnel continu » (DPC).

Le rapport conclut (avec un certain humour) qu’il est tout d’abord remarquable de constater l’imagination et les initiatives dont ont fait preuve les partenaires et le régulateur pour faire vivre la maîtrise médicalisée depuis 1993, mais que force est cependant de constater que les progrès dans l’amélioration de la qualité des pratiques collectives est faible.

De l’intérêt d’une réforme : L’exemple du MEDIATOR®

2011-03-31T22:09:00.007+02:00

De l’intérêt d’une réforme

L’exemple du MEDIATOR^®

Par Jean-Pierre Bader - Mars 2011

Texte présenté au colloque organisé par le cabinet UGGC & Associés,

le 23 mars, sur le thème " Réforme de la pharmacovigilance";

I - De la quasi-liberté de l’indication thérapeutique

Dans le sillage d’importants travaux du laboratoire SERVIER dans les années 1960 sur les dérivées amphétaminiques, ce laboratoire commercialise en 1963 la Fenfluramine ou PONDERAL^® qu’il présente sans ambiguïté comme « un anorexigène puissant ayant perdu la toxicité de type amphétaminique ».

C’est ensuite dans les années 1970 qu’apparaît le benfluorex ou MEDIATOR^®, apparemment de la même famille, mais que le laboratoire présente d’emblée comme « un produit profondément original, doté de propriétés métaboliques spécifiques et dénué d’action anorexique ».

La mise sur le marché du MEDIATOR^® s’inscrit dans un environnement réglementaire embryonnaire, la législation communautaire n’ayant pas encore exercé tous ses effets... cliquer pour continuer

En juin 1974, le « Comité du visa » du Service central de la pharmacie et du médicament, au sein du ministère de la Santé, comité qui réunit quelques fonctionnaires du ministère, accorde au MEDIATOR^® l’autorisation de mise sur le marché avec les indications thérapeutiques suivantes :

— troubles métaboliques glucido-lipidiques athérogènes ;

— troubles du métabolisme lipidique ;

— troubles du métabolisme glucidique.

Les effets secondaires signalés comme possibles étant : quelques troubles digestifs, de l’asthénie, de la somnolences et des vertiges.

Il faut avoir à l’esprit que non seulement la réglementation était embryonnaire mais aussi que les moyens humains et matériels ne peuvent pas être comparés avec ceux dont bénéficient aujourd’hui l’Afssaps et la Haute autorité de santé. La question de l’indépendance des experts ne se posait absolument pas.

La commercialisation du produit commence en 1976.

Et en 1977, apparaît pour la première fois dans les publications médicales, la notice suivante, qui, il faut le rappeler, n’était soumise à aucun contrôle par l’Administration. L’éditeur n’avait aucune compétence pour émettre la moindre critique sur ces informations. À cette époque, l’information médicale était élaborée par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché et transmise directement à l’éditeur de la publication ou du Dictionnaire médical.

Le contenu de la notice publiée ne peut que laisser perplexe :

En effet, le RCP montre trois indications :

— Les hyperlipidémies (en évoquant « une épuration plasmatique pour les triglycérides ») ;

— Le diabète où, en association avec les traitements classiques, il est « un traitement d’appoint important » ;

— L’athérosclérose, en luttant contre tous les métaboliques des lipides et des glucides, l’hyperuricémie, l’hypertension artérielle, l’anxiété et la vasoconstriction.

II –De la genèse de l’administration du médicament

Un changement politique va modifier cette organisation industrielle et réglementaire qui va perturber la commercialisation de ce médicament.

Mme Simone Veil est nommée ministre de la santé le 28 mai 1974. J'étais membre de son cabinet. La Ministre donne son accord pour la mise en place d’une sérieuse et efficace administration du médicament. Elle désigne Jean Weber comme Directeur de la pharmacie et du médicament.

Ainsi fut créée en 1976, la Commission de contrôle du dictionnaire des médicaments, sous la direction de Jean Michel Alexandre. Assistée d’une équipe de pharmacologues, cette commission élabore de véritables fiches contrôlées d’indications thérapeutiques.

En 1978, fut créée la nouvelle commission d’autorisation de mise sur le marché sous la présidence de Marcel Legrain, néphrologue, conseiller auprès de Simone Veil, ministre de la Santé de 1974 à 1979. Il présida cette commission de 1978 à 1985.

En 1979, fut créée la commission de pharmacovigilance que j'ai eu l'honneur de présider.

En 1980, fut créée la Commission de transparence.

Ces différentes commissions, dont la principale mission fut de modéliser le paysage pharmaceutique français, ne furent pas accueillies dans la sérénité par les industriels du médicament. Méfiance et réticences, tels étaient les premiers sentiments de la profession qui redoutait la multiplication des contraintes administratives et l’allongement des délais d’autorisation liées au fonctionnement de ces structures administratives.

Ces inquiétudes furent de courte durée. En effet, si l’on en croit la réflexion de Gilles Bardelay, fondateur de la revue « Prescrire » qui publia, en janvier 1992, un éditorial en ces termes sous le titre « Pendant 7 ans » :

« Pendant 7 ans, de 1975 à 1981, le bon usage du médicament a connu son heure de gloire en France ;

Les responsables politiques de l’époque se préoccupaient vraiment de moderniser les structures étatiques […] ; créant la DPHM et mettant en place le système d’expertise ».

Les travaux de ces commissions ne furent pas sans incidences sur les indications thérapeutiques qui étaient précédemment enregistrées sans passer sous les fourches caudines de l’Administration.

En 1980, les travaux de la commission dite « ALEXANDRE » et de la commission, d’autorisation de mise sur le marché (AMM) se traduisirent dans les publications spécialisées telles que le VIDAL par une refonte des indications dont celles du MEDIATOR^®. » Ce fut un véritable « coup de rabot » sur ces indications ».

Ainsi, les indications thérapeutiques seront modifiées comme suit :

1- L’indication « Hyperlipidémies » se réduisit à : « proposé dans les hypertriglyceridémies ».

2- L’indication « Diabète » se réduisit à : « adjuvant du régime dans le diabète asymptomatique ».

3- Quant à l’indication « Artériosclérose », la plus glorieuse, elle disparaîtra complètement.

En 1987, la commission d’autorisation de mise sur le marché confirme l’indication « Hypertriglyceridémie » avec la mention « adjuvant au régime » et elle supprime l’indication « adjuvant au régime diabétique ».

Mais, cette modification des indications ne fut pas mise en œuvre. Sauf dysfonctionnement majeur du fonctionnement des services de l’État, il est difficile de mettre en avant une explication rationnelle à une décision qui fut inappliquée pendant 20 ans.

Il a fallu attendre l’année 1999 pour que la Commission de transparence après examen du dossier, conclue à un Service Médical Rendu (SMR) insuffisant.

En 2007 la Commission d’AMM intervient sur l’indication « diabète » au vu d’une nouvelle étude et supprime l’indication « Hypertriglycéridémie ».

La Direction de l’Évaluation du Médicament de l’Agence a informé le laboratoire concerné en ces termes :

« Les résultats de votre étude (Moulin) semblent montrer une efficacité sur l’HbAic […] Néanmoins, à ce jour, aucune conclusion définitive ne peut être portée sur cette efficacité ! Toutefois, dans l’attente des réponses complémentaires et des résultats de l’inspection […] aucun motif de protection de la Santé publique ne s’oppose à ce que l’indication soit maintenue ».

Figure 1. Médiator^® - Évolution dans le temps des indications et des autorisations.

Figure 2. Médiator^® - Les alertes sanitaires successives.

III – De la gestion des risques

Ce dossier a mis en évidence une gestion des risques que nous pouvons considérer comme anormale entre 1981 et 2007.

La Société n’a pas tiré tous les enseignements de l’histoire de l’Isoméride, médicament coupe-faim, alors que le MEDIATOR^® est de la même famille.

Après la délivrance de l’autorisation de mise sur le marché en 1985, la pharmacovigilance avait mis en évidence quelques cas d’hypertension artérielle pulmonaire qui justifiaient, dans la mise à jour de l’autorisation de mise sur le marché, en 1992, un appel à surveillance et, en 1995, une mise en garde.

Mais c’est aux États-Unis, pays dans lequel la licence avait été vendue que la crise éclata, débouchant sur une « class action » et aboutissant au retrait du produit en même temps que celui du Pondéral^® en France en 1997.

C’est aussi en 1995 que le directeur général de la santé signe un arrêté qui « pour éviter la survenue d’une maladie pulmonaire grave et souvent mortelle » interdit la prescription magistrale en pharmacie des anorexigènes, en incluant dans sa liste le benfluorex, principe actif du MEDIATOR^® qui continue d’être prescrit par les médecins en tant que spécialité. La raison de son exclusion de l’arrêté ministériel reste inexplicable.

Commencent aussi à apparaître des cas isolés ou regroupés d’HTPA ou de valvulopathies, à propos desquels se posent toujours les mêmes questions : la maladie est elle authentifiée ? Son origine iatrogène est-elle plausible ? Le médicament est-il directement en cause ? Que valent les grandes études épidémiologiques sur dossiers de la Sécurité sociale ?

Nous assistons aujourd’hui à une guerre des chiffres, sur le nombre de personnes qui seraient victimes de ce médicament, de quelques dizaines à plusieurs centaines. Cependant quelques données frontières existent, ne serait-ce que le nombre approximatif de valvulopathies hospitalisées en France par année, environ 600, dont seulement une petite fraction peut correspondre histologiquement et étiologiquement à une origine médicamenteuse type MEDIATOR^®.

De toute façon, ce débat n’a pas de sens. Tout médicament qui serait à l’origine de quelques décès doit être d’urgence retiré du marché, d’autant plus que le gain thérapeutique est soit réduit, soit inexistant.

Puis nous voici en 2007, avec une Agence qui accorde une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la « mini » indication d’« adjuvant au régime du diabète », en précisant qu’il n’y a pas de conclusion définitive sur l’efficacité du produit et où, sur le plan de la tolérance, sont négligées toutes les alertes signalées, pour sortir du chapeau une statistique d’un cas d’HTPA imputée au produit pour 17 204 533 mois de traitement, chiffre impressionnant, alors que la commission de pharmacovigilance qui l’avait précédé de peu demandait le retrait du produit.

Le débat s’est poursuivi avec des propositions de nouvelles études, dont l’étude Régulate qui suscite des interprétations diverses.

La Commission nationale de pharmacovigilance du 29 septembre 2009 a estimé que ses résultats confortaient la notion de valvulopathie associée au MEDIATOR^®. Par un vote de 25 voix et une abstention, la Commission déclare que le profil de tolérance du produit est inacceptable. La Commission d’autorisation de mise sur le marché, du 12 novembre 2009, a voté pour la suspension de l’AMM par 18 voix sur 22. Le benfluorex a été définitivement retiré par décision du Directeur général le 20 juillet 2010, soit 34 ans après sa mise sur le marché.

Quelle conclusion de cette approche quelque peu insuffisante des risques ?

Porter un jugement sur 35 années d’histoire et en tirer des conséquences pour l’avenir peut sembler une gageure mais il faut la tenter en segmentant.

1 - Un avant 1976 avec un quasi vide réglementaire.

2 - La création d’un système d’expertise dans le Ministère de Madame Simone Veil avec Jean Weber comme nouveau directeur de la Direction de la Pharmacie et du Médicament entre 1976 et 1981.

3 - La poursuite du travail par cette direction jusqu’à la création, en 1993, de l’Agence du Médicament devenue ensuite l’ Afssaps.

Un observateur extérieur de l’Administration a émis un avis quelque peu mitigé sur cette période, le Directeur de Prescrire, Gilles Bardelay en 1992:

« La période de 1975 à 1981, période de création et de démarrage fut très productive mais dans les 10 ans suivants, de 1981 à 199,1 elle fut considérablement dégradée » D’où le grand espoir mis dans la création de ces Agences.

Force est d’admettre que le MEDIATOR^®, entre 1981 et 2009, s’est maintenu dans une démonstration de plus en plus fragile de ses indications thérapeutiques officielles, alors que se développait la confirmation de la qualification du produit comme anorexigène, propriété farouchement niée par le laboratoire, mais hélas bien réelle, pouvant justifier les risques cardiovasculaires.

Parallèlement, cette toxicité, signalée dans les années 1990, ne fut prise en considération par les experts de l’Agence qu’avec une grande lenteur. L’analyse des carences du système et les propositions de réformes vont occuper pendant de longs mois les experts, les politiciens et les citoyens patients potentiels.

Conflits d'intérêt : brefs commentaires

Je ferai ces quelques commentaires simples tirés de mon expérience personnelle.

Le premier porte sur les « célébrissimes » mais réels conflits d’intérêt. On laisse entendre que la quasi-totalité des experts chargés par les autorités ministérielles d’étudier les qualités et défauts des médicaments dont on va autoriser l’usage… sont « payés par les laboratoires pour rendre leurs avis » !

Le fait ne peut pas être nié. Les experts entretiennent des relations scientifiques, médicales, pharmaceutiques à travers des expertises qui sont rémunérées. Mais quelles sont les alternatives ?

L’expertise est d’autant plus efficace qu’elle résulte à la fois d’une expérience médicale « sur le terrain », auprès des malades, et d’une expérience de recherches en liaison étroite avec les laboratoires. Cette double expérience renforce la qualité de l’évaluation réalisée sur les produits présentés par les firmes. Les activités sont complémentaires, et un expert officiel qui n’aurait pas travaillé sur le terrain avec les laboratoires aurait pour l’expertise de vraies lacunes de jugement.

Ensuite, des règles déontologiques connues de tous les experts existent et doivent être respectées. Ces règles sont telles qu’un expert de commission ne peut pas intervenir sur l’appréciation d’un produit au développement duquel il aura participé. La transparence des situations et des rémunérations est également importante. Il appartient à l’Administration de faire respecter ces pratiques.

Second commentaire : Dans la mesure où ces conflits d’intérêt reposent essentiellement sur des liens financiers, il faut admettre que seules des sanctions financières seraient le plus à même d’inciter un laboratoire à ne pas prendre de risques sur la dangerosité d’un produit. Peut-être pouvons-nous nous étonner du prix relatif donné à la vie entre les tribunaux nord-américains et français.

La gestion de la santé repose sur des règles du jeu reconnues par tous les acteurs, sur des structures efficientes qui dialoguent et qui sont ouvertes au monde, et sur des experts peut-être peu nombreux mais reconnus en tant que tels dans leur domaine.

Publication : Nos « très chers » vieux Plaidoyer en faveur des « malades » âgés : la dépendance ?

2010-11-23T09:45:00.004+01:00

Communiqué : Publication de La Dépendance ! "Nos très chers vieux " par le Pr. Jean-Pierre Bader

Ceci pour annoncer la publication, dès aujourd'hui sur ce blog, d'un document, consacré a ce problème, qui arrive enfin en pleine lumière de l'actualité !

Curieusement baptisé de dépendance , ce thème concerne en realité la prise en charge de la sante des personnes âgées, la façon médiocre et inégalitaire avec laquelle elle est traitée, et les mesures qu'il est urgent de prendre avant que la vague démographique des prochaines années ne le rende ingérable !

Dans ce document, dont la lecture vous est proposée , vous trouverez :
- des témoignages authentiques des personnes concernées et de leurs familles
- une analyse sur près de 20 ans des constats de carences et des améliorations proposées de façon répétitive, par toutes les structures officielles concernées
- et enfin l'espoir majeur suscité par les promesses présidentielles formulées depuis juin 2006 et réitérées jusqu'à ces jours derniers"en empêchant dans le secteur de la sante, qui reste en tête de nos priorités, les inégalités sociales et géographiques" et "en relevant dans les défis nouveaux ,celui du vieillissement et de la perte d'autonomie qu'il entraine . Que de courage va-t-il falloir déployer pour atteindre un tel objectif ? Et ceci à un moment où, semble-t-il les caisses sont vides et où le mythe bien connu de l'efficience (amélioration de la qualité qui provoque des économies court terme) a perdu de sa crédibilité !

Bonne lecture ! Pour télécharger. Cliquer sur le lien dessous.

http://www.yousendit.com/download/T2dlRm80NHZ0NjgxWjhUQw

Et n'hésitez pas à déposer votre commentaire sur le blog.

Pourquoi m'intéresser au sort des personnes âgées ... ?

2010-11-19T19:31:00.003+01:00

Pourquoi m’intéresser au sort des personnes âgées atteintes de maladies chroniques limitant leur autonomie ?

Alors que rien dans tout mon parcours professionnel de médecin et depuis n’avait attiré et retenu mon attention sur ce domaine !

En tant que collaborateur du patron de l’Institut National d’Hygiène et ensuite 1er Directeur Scientifique du nouvel Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, j’ai participé à la relance de ce secteur sorti moribond de la guerre…

Ayant ensuite, en 3 ans de présence au cabinet du Ministère de la Santé, aidé à structurer tout le dispositif réglementaire du médicament, laissé en souffrance jusque là ...

Et enfin, et ce ne fut pas le plus facile, en tant que cofondateur de la Fondation de Cancérologie digestive, en « bataillant » pendant plus de 15 ans, et longtemps en solitaire, pour que soit officiellement reconnu et diffusé à l'échelon national le dépistage du cancer colorectal par le test Hemoccult… !

Mais, pendant toute cette période, jamais une lecture, jamais une conférence, jamais une discussion n’eut pour sujet ou objectif la situation spécifique des personnes âgées en difficulté !

Jusqu’au jour… jusqu’au jour où, il y a quelques mois à peine, mon attention fut attirée sur la situation d'un parent proche et sur le véritable « parcours du combattant », pour ne pas dire le cauchemar, vécu par lui et sa famille, dans le dédale inextricable de la recherche d’un hébergement correspondant à la fois à ses moyens et à ses besoins !

Je n’eus alors de cesse de m’intéresser à cette « terra incognita » et de trouver par hasard comme 1er document à parcourir, une étude de la très sérieuse DRESS du Ministère de la Santé intitulée « La santé 2008 » et de lire le passage suivant que je transcris mot à mot :

« Le secteur médicosocial (concernant justement les personnes de 60 ans et plus) est exclu du domaine de la Santé, au sens des comptes nationaux en base 2000, car il prend en charge des perturbations durables, voire définitives de l’état de santé, alors que la fonction « santé » des comptes nationaux est définie comme l’ensemble des actions qui concourent à la prévention et au traitement d’une perturbation provisoire de l'état de santé ».

Cette frontière ainsi mise en place de façon artificielle entre les « perturbations durables » et les « perturbations provisoires » de l'état de santé me parut vraiment surprenante à un moment où les progrès impressionnants de la science biomédicale ont réduit massivement la fréquence et la gravité des affections aiguës et ont souvent transformé les maladies qu'elle ne savait pas complètement guérir en affections de longue durée (A.L.D.), celles-ci étant devenues à l'origine de 79% des décès, concernant 8,7 Mns d’assurés sociaux, dont plus de la moitié âgés de 60 ans minimum, le tout à l'origine de 60% de dépenses de maladie remboursées.

Devant ma totale incompréhension de ce texte, je décidais de faire précéder une analyse dont je comprenais d’emblée toute la difficulté par une sorte de survol global de la prise en charge de la santé des personnes âgées...

RENDEZ-VOUS dans les prochains jours pour la suite !

La sémantique du vieillissement

2010-09-29T19:37:00.000+02:00

La sémantique prend de l'importance !
Ou pourquoi la perte d’autonomie liée au vieillissement a-t-elle été laissée dans une « niche » de seconde catégorie, avec une prise en charge médiocre, comme nous avons pu le constater, tout au long de ce rapport, alors que de la naissance à 60 ans, DAME Assurance maladie, Assurances complémentaires, CMU et CMU complémentaires garantissaient en quasi totalité nos dépenses de soins, même les plus coûteux ?

Croyez moi ou non ! La réponse est dans le dictionnaire !

Dans le dictionnaire Le Robert, le terme vieillissement a deux sens un peu différents :
– le 1er étant d’accumuler des années en restant « exceptionnellement exempt de pathologies jusqu’à la fin ;
– le 2nd étant de subir un affaiblissement progressif lié à des pathologies qui se multiplient avec les années.

La discussion put paraitre byzantine, mais vous trouverez dans les livres par exemple dans un ouvrage de 2003, cité par une note émanant du Centre d’analyse stratégique, proche du Premier Ministre, une 3ème définition qui m’a médusé, selon laquelle « le vieillissement (ou sénescence) est un ensemble de phénomènes naturels, non morbides, propres aux sujets âgés, ou plus précisément une altération régressive touchant la plupart de tissus et des organes. »
On comprend alors fort bien pourquoi les personnes de plus de 60 ans perturbées par des « phénomènes naturels dont on nous précise qu’il ne s’agit pas de maladies » ne bénéficient pas des mêmes soins, des mêmes prises en charge par la collectivité que leurs cadets de moins de 60 ans !
Et il faudra très vite décourager tous nos biologistes à la recherche des secrets de la biologie moléculaire neuronale, à moins que le Plan Alzheimer ne nous sauve !

A suivre ....

La Dépéndance en France (vidéo)

2010-09-29T01:14:00.004+02:00

Dépendance : enfin des propositions de financement !

2010-07-29T19:58:00.002+02:00

Voici le fruit de la lecture attentive et fidèle du rapport parlementaire de Mme Rosso.

PRÉAMBULE

Le rôle socioéconomique des seniors : maires, support familiaux, employeurs de personnel, etc.

La création à l’Assemblée d'une Mission d’information avec une 1ère réunion en septembre 2009, sur le thème du financement de la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées. On renonce à la recherche de convergence de la prise en charge des différents types de handicap, prévue par la loi du 30 juin 2004 !

« Comment réduire l’importance des sommes qui restent dues par les familles ? »

I)    DONNÉES SOCIOÉCONOMIQUES BIEN CONNUES

A     Pyramide des âges vieillissants

Le Baby-boom : les plus de 75 ans étant 8% en 2010 et devenant 15% en 2050.

Pour les enfants nés en 2009, l’espérance de vie sera de 84 ans pour les femmes et de 77 ans pour les hommes.

L’augmentation mathématique du nombre des PAD (personnes âgées dépendantes).

Exemple : en 2004, on comptait 850.000 malades d’Alzheimer&Co, dont 90% de plus de 75 ans, mais on observe une augmentation significative de la durée de vie sans incapacité.

B     Effort public

La compensation de la perte d’autonomie nécessite un effort public croissant.

Du fait de l’augmentation continue du nombre des bénéficiaires de l’APA, crée par la loi de 2001, non soumise à conditions de ressources, mais modulée en fonction des revenus et réservée aux dépendances lourdes (GIR 1 à 4). La dynamique des dépenses a dépassé les prévisions puisqu'entre 2002 et 2010, on est passé de 605.000 bénéficiaires et 1,8 Mds d’euros à 1.128.000 bénéficiaires et 5,4 Mds d’euros.

En 2008, le poids total de la solidarité nationale a atteint 22 Mds d'euros, soit plus d’1,1% du PIB, qui se décomposent en :

a)    Les dépenses de la S.S. pour 13,4 Mds d’euros avec :

–   la branche maladie pour 11 Mds d’euros, ainsi répartis :

§ 4,7 Mds d’euros, difficiles à identifier, pour les soins à l'hôpital, et à domicile ;

§ 6,2 Mds d’euros pour les soins en Ehpad gérés par le CNSA ;

–   la branche vieillesse verse une contribution, 67 millions d’euros en 2010, à la CNSA ;

–   en 2009, la CNAV intervient pour 394.000 euros ;

–   en 2009, la branche famille et la MSA fournissent 568 millions d’euros pour aide au logement ;

–   la caisse centrale de la MSA fournit des aides diverses non chiffrées.

b)    L'apport des départements

–   de 2004 à 2008, les dépenses brutes sont passées de 5,7 à 7,2 Mds d’euros;

–   en 2008, les dépenses d’APA en Ehpad ont été de 1,7 Md d’euros et celles du maintien à domicile de 3 Mds d’euros ;

–   l’aide sociale à l’hébergement (ou ASH) s’est élevée à 2 Mds d’euros pour des personnes en établissement, et à 12 millions d’euros pour des personnes en familles d’accueil ;

–   une somme de 82 millions d’euros affectée à des aides diverses (aides ménagères, portage, etc.).

c)     La CNSA (caisse nationale de solidarité pour l'autonomie)

Outre la gestion des budgets de l’Assurance maladie destinés aux Pads, elle assure sur ses fonds propres issus de la journée nationale de solidarité et du 0,1% de la CSG, sa part, en réduction régulière, du montant de l’APA et des aides diverses.

d)     Exonérations fiscales et sociales

En 2009 :

–   600 millions d’euros pour les exonérations fiscales et réductions d’impôts ;

–   1.500 millions d’euros pour les exonérations sociales et cotisations patronales.

Bilan des dépenses dépendances publiques 2009 :

–   Sécurité sociale : 13,4 Mds d’euros ;

–   CNSA : 2,9 Mds d’euros ;

–   administrations locales : 6,1 Mds d’euros.

C      Des finances publiques exsangues

–   La dépense publique la plus élevée d’Europe : 55% du PIB en 2009 ;

–   un déficit record de 7,5 % du PIB en 2008 ;

–   une dette publique de 1.489 Mds d’euros ;

–   un niveau record 43% du PIB, des prélèvements obligatoires ;

–   des départements confrontés à une croissance des dépenses sociales plus rapide que celle des recettes.

Le déficit de la S.S. : « Rien ne serait plus dangereux que de ne pas voir qu’avant même la crise, la S.S. faisait face à un déficit structurel de 10 Mds d'euros et à une dette cumulée de plus de 100 Mds. » (Philippe Seguin 2009)

II) CONSTATS PARTAGÉS CONCERNANT LES IMPERFECTIONS DU SYSTÈME DÉPENDANCE

Histoire de Jean 86 ans

A     Compensation inéquitable de la perte d'autonomie

Une perte d'autonomie, avant d'être prise en charge de façon extrêmement hétérogène par les départements, doit être évaluée. Cette évaluation, malgré ses difficultés, conduit à une compensation qui varie en fonction du degré de dépendance ainsi déterminé, mais qui ne parvient pas à diminuer, les restes à charge pesant sur les personnes concernées.

a)    Les évaluations de la dépendance sont incertaines

Or, c'est d’elles que dépend le versement de l’APA, avec 1.235 euros pour un GIR 1, et 529 euros pour un GIR 4, les GIR 5 n'ayant droit qu’à des prestations d’aide ménagère servies par les caisses de retraite ou le département.

On parle beaucoup de l'insuffisance de l’AGGIR pour décrire des situations complexes, mais surtout de sa mauvaise utilisation par des personnes non formées à sa pratique, ou en faisant des lectures différentes, une étude réalisée dans 5 départements ayant montré 35% de résultats divergents dans un second temps.

b)    La gestion des aides varie suivant les départements

Contributeurs majeurs de la prise en charge des Pads, à laquelle ils consacrent près de 9 Mds d’euros, les départements se singularisent par l'inégalité des charges financières avec des départements jeunes et riches, comme les Hauts-de-Seine, contrastant avec des départements vieux et pauvres comme la Creuse, tandis que la compensation, partiellement assurée par la CNSA, ne cesse de diminuer.

La gestion de cette compensation de la perte d’autonomie des Pads varie aussi d'un département à l'autre.

La diversité des politiques de récupération des fonds concerne la participation des familles et la récupération sur succession.

c)     L’importance du reste à charge pesant sur les Pads

Elle se manifeste déjà pour les personnes demeurant à domicile, puisqu’un rapport de la DGCCRF signale que le coût moyen est pour la Pad de 1.800 euros par mois, alors que plus de la moitié des retraités touchent une pension mensuelle inférieure à 1.000 euros, et que le montant moyen des aides de l’État est de 450 euros.

Mais, la situation est bien plus grave en Ehpad avec, selon le rapport de l’IGAS, un reste à charge pour hébergement et menues dépenses s’élevant en moyenne à 2.200 euros en milieu rural et à 2.900 euros en milieu urbain.

L'importance du reste à charge en établissement apparait surtout intolérable parce qu’il crée une véritable disparité entre les coûts de la prise en charge des pertes d’autonomie de personnes âgées hébergées en établissement, et ceux de la prise en charge des maladies des personnes hospitalisées. En d’autres termes, le malade âgé en Ehpad paie un forfait journalier de 85 euros alors que le malade à l'hôpital paie un forfait journalier de 18 euros.

S’AGIT-IL D'UN VÉRITABLE PROBLÈME D'ÉTHIQUE ET D'UNE INJUSTICE FLAGRANTE ?

Injustice pesant spécialement sur les classes sociales dont les revenus, sans être très faibles, ne sont plus très élevés et qui ne bénéficient donc d’aucune aide, ni sociale, comme les très pauvres, ni fiscale comme les plus riches.

B     Menaces sur le maintien à domicile

En 2007, les Pas demeurant à leur domicile représentaient :

%      TRANCHE D’ÂGE

98 ,9%       65 à 74 ans

95,5%        75 à 84 ans

78, 6%       85 à 94 ans

57,4%       95 ans et +

Ceci correspond au vœu largement majoritaire des citoyens et des autorités, mais rencontre rapidement de grandes difficultés :

1)   la prévention est citée comme une méthode susceptible de retarder la dépendance, mais ce concept est un peu théorique et s'inscrit selon nous dans le concept de qualité des soins ;

2)   la diminution des aidants naturels, essentiellement la famille dont on avait évalué l'importance à environ 500.000 emplois, est un phénomène sociologique incontournable ;

3)   quant aux difficultés du secteur professionnel de l'aide à domicile, elles sont considérables !

Concernant l’offre de soins, on est impressionné par la fragmentation des parcours, de l’offre et des tarifs, par la multiplicité des intervenants et des structures d’accueil, la répartition inégale sur le territoire, l’absence de communication entre les intervenants, les différences de rémunération et de tarification conduisant à la quasi impossibilité de reconstituer les coûts complets !

Concernant les aides à domicile, même diversité des prestations, des statuts des intervenants, en signalant au passage que l'aide publique aux employeurs âgés représente 3 Mds d'euros, soit près de la moitié des exonérations fiscales et sociales.

C       Une offre disparate d’hébergement en institution

Disparité tenant :

–   à la variété des types d’établissement ou résident les Pas, soit en 2007, 658.000 personnes avec :

§ 76% en Ehpad ;

§ 17% en logements foyers ;

§ 5% en maisons de retraite ; et

§ 3% en USLD.

–   mais aussi à la complexité du système tarifaire en Ehpad, avec les segments tarifaires :

§ de l'hébergement ;

§ des soins ;

§ de la dépendance ;

§ des incertitudes sur le budget médicament ;

§ des inégalités considérables dans les restes a charge hébergement ; et

§ un déploiement non satisfaisant des structures d’hébergement temporaire.

III)       PROPOSITIONS

Après les données épidémiologiques et le constat des carences, nous en arrivons au chapitre 3, celui des propositions, avec pour commencer :

A     Une prévention plus dynamique des pertes d’autonomie

(1) Une consultation gratuite et systématique faite à un âge donné par le médecin traitant, qui a déjà été envisagée dans plusieurs plans, sans réalisation concrète.

Il est question de mettre en place cette consultation dite « de longévité » pour les plus de 60 ans.

(2) La situation nutritionnelle dans les établissements paraissant très défaillante, la mission demande que ce problème donne naissance à un cahier des charges spécifique, garantissant une alimentation saine.

(3) La prévention des accidents indésirables mérite une attention spéciale, qu’il s'agisse de chutes dont on sait la fréquence sur ce terrain et le nombre des hospitalisations qu’elles nécessitent, ou d’accidents iatrogènes liés a une consommation mal contrôlée de médicaments, justifiant l'intervention d’un pharmacien référent.

B     Des intervenants plus efficaces auprès des Pas

(1) Ceci passe par une formation plus élaborée des aidants, aussi bien professionnels que bénévoles, avec des conventions dans ce sens passées avec les grandes structures nationales telles que l’AMR, la Croix Rouge, la FEM, l’UNA, et l’UNCAS.

(2) Une formation des médecins traitants, dont le rôle est considérable et la connaissance de ces pathologies parfois insuffisante, s’avère également nécessaire pour y parvenir.

(3) Enfin, un minimum de coordination est essentiel dans les parcours souvent chaotiques de patients, entre hospitalisations en urgence et retours à domicile mal programmés. La CNSA mais aussi les ARS doivent jouer un rôle important dans ce domaine.

C       Utiliser les nouvelles technologies

Utiliser au mieux les nouvelles technologies, par exemple les nouveaux déambulateurs, la télévigilance, les piluliers automatiques, développer les réseaux de télémédecine et les liaisons entre Ehpad et hôpitaux

Encourager la recherche et le développement dans ce secteur !

D      Une meilleure cohérence de la prise en charge

Celle-ci passe par la confortation du rôle majeur de l’ARS en relation avec la CNSA, pour déterminer les crédits et mesurer les résultats par divers indicateurs.

Il faut améliorer la gestion des 4,5 Mds d’euros de l’APA, concernant en particulier les prestations d’aide à domicile, l'utilisation des CESU (chèque emploi service universel), favoriser la télégestion.

Il est capital de favoriser la convergence tarifaire dans les établissements, et de renforcer le rôle et la responsabilité du médecin coordinateur.

Il convient tout particulièrement de corriger les « inégalités criantes et les charges pécuniaires insupportables pesant sur les départements les plus pauvres et les résidents des classes moyennes et leurs ayant droits ».

D’où résultent 2 propositions :

–   l'une précisant que l'obligation alimentaire ne peut pas concourir au remboursement des aides sociales à l’hébergement accordées par les départements aux Pas résidant en établissement ;

–   l’autre réduisant le bénéfice de l’APA aux personnes les plus aisées (patrimoine de plus de 100.000 euros) en leur laissant une option entre :

1)   une APA réduite de moitié sans recours sur succession ; ou

2)   une APA à taux plein avec récupération sur succession d'un maximum de 20.000 euros.

E       Autres mesures possibles

Avec la conscience que toutes les mesures proposées ci-dessus sont insuffisantes pour financer la future dépendance de nos citoyens

(1) Création d’une assurance universelle spécifique de la perte d’autonomie.

Cinq millions de Français souscrivent déjà à une assurance dépendance par contrat individuel, ou bénéficient d’un contrat collectif souscrit par une entreprise, une mutuelle ou une association. Les calculs statistiques permettent actuellement de chiffrer pour une rente moyenne mensuelle, de la personne devenue dépendante, d'un montant de 1.000 euros, des cotisations mensuelles de 30 euros à partir de 60 ans et de 21 euros à partir de 40 ans

Un projet est apparu, de rendre obligatoire, à partir de 50 ans, la souscription d’une assurance de perte d'autonomie liée à l’âge.

Étant entendu que cela soit réalisé avec un cahier des charges très sévère et sous le contrôle de la CNSA.

(2) Dans l’attente d’une décision éventuelle sur cette proposition, le rapport parlementaire suggère quelques mesures de convergence, telles qu’une harmonisation des contributions au financement de la CSA par augmentation du taux appliqué aux pensions de retraite et extension de cette contribution à des professions jusque-là exemptées.

(3) Recentrer le bénéfice de l’APA sur les personnes les plus dépendantes (AGGIR 1, 2 et 3), ceci, semble-t-il, pour éviter des complications de type administratif, mais en relative contradiction avec l'intention affichée de promouvoir la prévention de la dépendance !

(4) Faciliter le recours aux rentes viagères en allégeant leur régime fiscal, quand il s’agit de personnes âgées dépendantes.

(5) Renforcer les pouvoirs et les moyens financiers de la CNSA dans ce domaine de la dépendance.

DÉBATS DES MEMBRES DE LA MISSION ROSSO VERBATIM

« Les politiques suivies font apparaître de grandes inégalités qui touchent en particulier les catégories moyennes, pour lesquelles la charge financière est extrêmement lourde notamment en cas d’amission en Ehpad. »

« Les conseils généraux mobilisent des aides sociales pour les plus défavorisés, les aides fiscales allègent la charge des plus favorisés et les réponses sont bien légères pour les revenus moyens. »

« On ne peut que déplorer le manque d’ambition du Gouvernement actuel.

La France consacre 1,1 % de son PIB à la dépendance quand les principaux pays européens y consacrent entre 1 et 3%. »

« Depuis sa création en 2002, l’État s'est peu à peu désengagé du financement de l’APA de 43% à 28,5% ! »

« Le reste à charge, que ce soit à domicile (1.800 euros en moyenne par mois) ou en Ehpad (2.500 euros en moyenne par mois) est bien trop élevé, particulièrement pour les classes moyennes. »

« Les efforts sont très insuffisants pour la formation des évaluateurs. »

« Pour la contribution Solidarité autonomie et la loi du 30 juin 2004, il est inéquitable que les salariés effectuent une journée de travail non rémunérée et que les employeurs versent une contribution de 0 ,3% de leur rémunération. »

« Les ratios moyens de nombre de soignants autour des personnes âgées ont donné lieu à des engagements jamais tenus. »

« La disposition consistant dans le remplacement de l’APA par une assurance universelle obligatoire et spécifique de la perte d’autonomie est inacceptable. »

« Le rôle des assurances privées ne peut être envisagé qu’en complément d’un socle de base accessible à tous et financé par la solidarité. »

« La proposition de réserver l’APA aux personnes les plus dépendantes, en supprimant cet accès aux GIR 4, soit à près de 50% des bénéficiaires actuels, est en totale contradiction avec un politique de prévention de la dépendance. »

« Il convient avant tout d’affirmer le principe de la solidarité nationale avant le recours à la responsabilité individuelle. »

« La préconisation de la souscription obligatoire d’une assurance dépendance n’a rien de choquant, … alors que les Français sont obligés d’assurer leurs voitures ! »

« Certains peuvent considérer à juste titre que l'État ou la collectivité dans son ensemble, doivent assurer la prise en charge des Pads, mais, il faut aujourd’hui fermer le guichet, actuellement largement ouvert de l’État et de la solidarité nationale ! »

« La création d'un dispositif unique d’assurance risque d’aboutir à l'absence d’assurances de la part de certaines personnes ! Comment prendre en charge leur situation ? »

COMMENTAIRES

Nous attendions tous avec beaucoup d’impatience et d’intérêt l'affichage, pour la 1ère fois depuis fort longtemps, de propositions de financement de la dépendance, propositions soigneusement ignorées dans tous les documents officiels depuis des années, mais annoncées comme prochaines dans le discours présidentiel du nouvel an et dans le rapport du HCCAM du printemps.

Effectivement, le rapport de la Mission parlementaire, que nous venons d’analyser, ébauche cette discussion, en 4 pages d’un document qui en compte 59, sous la rubrique des « LEVIERS POSSIBLES ».

Comme on peut le constater, l’essentiel du rapport porte (comme toujours !), de manière homogène et répétitive, sur le constat devenu classique de la situation plus que préoccupante (certains diront catastrophique) de ce secteur vital de notre système de santé !

Comme dans tous les rapports qui l’ont précédé, depuis une dizaine d’années minimum, et plus spécialement dans le rapport tout récent du HCCAM, il est question :

–   de la « vague » démographique qui va nous submerger, les 8% de personnes de plus de 75 ans en 2010 devenant mathématiquement 15% en 2050 ;

–    du coût élevé de la solidarité publique, qui pèse 22 Mds d’euros, mais surtout devrait croître fortement dans l'avenir proche ;

–   et tout ceci au profit d’un système largement défaillant, dans à peu près tous les domaines, qu’il s’agisse de l’organisation, de l'information, de l’évaluation, de la régulation et pour couronner le tout, comme le dit le rapport, « une injustice flagrante » liée aux « restes à charge intolérables » laissés aux personnes de revenu faible ou modeste !

Après ces constats classiques et déprimants viennent les recommandations, elles aussi souvent exprimées en faveur d’une réorganisation du système, et l’on voit apparaître ou réapparaître :

–   les consultations programmées et gratuites de prévention, en particulier des chutes et de la iatrogénie ;

–   la meilleure (!) formation des aidants ;

–   la meilleure (!) coordination des acteurs ;

–   le recours aux nouvelles technologies ;

–    etc.

Au long de cet énoncé traditionnel de recherche de qualité, le mot d’efficience est naturellement prononcé, avec la notion devenue bien ancrée que la meilleure qualité est génératrice d’économies. En oubliant toujours que si cette équation : « qualité = économies » est logique dans l’absolu, elle est irréaliste dans le temps ! Le problème du nombre et de la qualification du personnel aidant les dépendants en est un exemple flagrant, si l’on pense a l'énorme investissement qu’il nécessite, et au délai avant qu’il ne porte ses fruits !

Enfin, nous arrivons aux propositions de financement.

La Mission parlementaire propose d’abord quelques « modestes » mesures de type social.

–   L’une précisant que l’obligation alimentaire ne puisse pas concourir au remboursement des aides sociales de personnes âgées dépendantes en établissement ;

–   une autre réduisant le bénéfice de l'APA des personnes ayant un patrimoine de plus de 100.000 euros ;

–   une autre encore augmentant le taux de contribution en faveur de la CSA des pensions de retraite, et étendant cette contribution à des professions jusque-là exemptées.

Mais la mesure phare est toute autre.

Il s’agit de remplacer un financement public de solidarité dans lequel les plus fortunés paient pour les plus démunis par un système assuranciel obligatoire où chacun paie pour soi.

Le rapport de la mission fait miroiter qu’une dépense mensuelle de 21 euros par mois à partir de 40 ans ferait bénéficier la personne devenue dépendante d’une pension de 1.000 euros par mois, lui permettant de couvrir l’essentiel de ses dépenses, ce qui reste à démontrer.

Ce transfert de la couverture solidaire sur la couverture assurantielle personnelle existe déjà, pourra-t-on objecter, dans l’Assurance maladie avec les assurances complémentaires personnelles ou collectives. Certes, mais la couverture solidaire demeure très majoritaire, plafonnant depuis très longtemps autour de 75% des dépenses. De plus, les plus nécessiteux de la population voient par la CMU le complément de leur dépenses pris en charge de façon solidaire et leur permettant d'avoir recours à tous les soins que requiert leur état, avec des dépenses personnelles nulles ou symboliques.

Finalement, aussi bien dans la qualité des prises en charge que dans les montants des restes à charge, on ne peut pas ne pas être stupéfait par le fossé qui continue de se creuser aux dépens des plus de 60 ans, dans la couverture de leur santé, fossé beaucoup plus préoccupant que celui du départ en retraite car c'est toute la vie du retraité qui est ici en jeu.

Valérie Rosso-Debord, Rapport sur la Dépendance

2010-06-30T00:45:00.000+02:00

En attendant de lire ici mon analyse du rapport, voici sa présentatrice :

NOS « CHERS » VIEUX, du vieillissement à la dépendance, le rapport du Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie

2010-06-11T19:04:00.002+02:00

C’est "demain" que le Haut Conseil annoncera ses propositions sur le « Reste à Charge » et les « taux d’effort » qu’il nous reste à affronter ! Et pour demain aussi que le grand débat va s’ouvrir ! En attendant, voici un résumé de son dernier grand rapport.

PRÉAMBULE

Lors de son discours du Nouvel An, notre Président a solennellement annoncé qu’il allait « relever le défi de la dépendance, qui sera dans les décennies à venir, l’un des problèmes les plus douloureux auxquels nos familles seront confrontées ».

Quelques mois plus tard, le 22 avril exactement, le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance Maladie, adoptait un rapport de presque 500 pages, sur ce thème, que nous avions nous-mêmes récemment abordé dans une fiche de la revue Industrie Pharmaceutique Hebdo et qui va venir en plein feu de l'actualité, après le débat sur les retraites !

Ce document du HCAAM nous parut mériter une lecture complète, dont le produit est ce petit article en forme de « morceaux choisis » – extraits – en toute authenticité, mais en petit nombre, auxquels je me suis permis d'ajouter quelques modestes commentaires (indiqués en italique tout au long du texte).

Ici commence donc la lecture simplifiée du rapport intitulé : « Vieillissement, Longévité et Assurance Maladie ». Cliquer pour la suite.

INTRODUCTION

Réaffirmer avec force qu’il n'est pas question d’introduire des césures en fonction de l'âge dans notre système de solidarité.

PARTIE 1 - DÉPENSES en FONCTION de l'ÂGE, CAUSALITÉ entre ÂGE et DÉPENSES de SANTÉ

1. les CONSTATS

Le rapport note la mauvaise connaissance de certaines dépenses, comme, par exemple, celle des soins infirmiers à domicile ou en Ehpad, et parfois même l'impossibilité de reconstituer les coûts.

Il constate néanmoins que la dépense moyenne annuelle de soins autour de 50 ans s'élève à près de 2.000 euros, alors qu’autour de 80 ans, elle avoisine les 6.000 euros ; l’inflexion de la courbe se manifeste surtout à partir de 70 ans.

Il s’agit d'une surconsommation générale, non liée aux seuls hyperconsommateurs.

Cette augmentation de dépenses de soins avec l’âge est accompagnée d’une forte augmentation des dépenses remboursées, aussi bien en ville qu’à l’hôpital, avec des statistiques montrant que : la personne de 85 ans dépense en soins 4 fois plus que celle de 35 ans, et est remboursée 5 fois plus !

Néanmoins, en population générale, le Reste à Charge (RaC) augmente régulièrement avec l'âge, avec une moyenne de 500 euros par an à 50 ans et de plus de 1.000 euros à 80 ans.

Mais, le constat le plus grave concerne les personnes âgées dépendantes admises en Ehpad, dont les dépenses de soins sont en grande partie prises en charge alors que les frais liés à l'hébergement demeurent considérables, une récente étude de l’IGAS ayant chiffré le surcoût moyen lié à l’hébergement à 2.200 euros par mois, et le surcoût minimum incompressible à 1.500 euros !

Et ceci sans oublier que récemment, la France comptait encore 4% de personnes de 80 ans et plus, n'ayant ni assurance complémentaire, ni CMU, ni ALD !

2. La CAUSALITÉ ÂGE-DÉPENSES

L’augmentation du nombre de maladies avec l’âge est une évidence.

Les statistiques dénombrent en moyenne une pathologie à 20 ans, contre six à 80 ans, en excluant les problèmes de dentition, de vision et d’audition.

Le rapport engage ensuite une discussion assez subtile sur les stades les plus élevés du vieillissement, ou à une phase de simple augmentation du nombre et de la gravité des maladies succèderait une appréhension globale de la personne et de son autonomie ! À ce temps du grand âge, plutôt que d’appeler à la mobilisation d’un surcroît de soins techniques, il serait préférable que ces soins soient subordonnés à une approche globale d’accompagnement sanitaire et social.

Je ne vois pour ma part rien de vraiment spécifique dans cette phase terminale du vieillissement, qui n’est finalement que la résultante logique d'une complexification pathologique nécessitant des soins de moins en moins agressifs et un accompagnement de plus en plus permanent.

3. IMPACT du VIEILLISSEMENT sur les DÉPENSES

L’augmentation du nombre des personnes âgées est un facteur évident de l'augmentation des dépenses, mais que les économistes estiment « modeste » avec 0,6 points de croissance par an, pour ce seul facteur démographique.

Le facteur le plus important est l'augmentation des dépenses par personne âgée, balayant ce concept longtemps évoqué par certains économistes, selon lequel avec les progrès de la science médicale, la vieillesse serait un parcours facile et peu coûteux, toutes les dépenses se concentrant sur l'année « terminale ».

4. DYNAMIQUE des SOINS d'ENTRETIEN

Une zone très imprécise par insuffisance des statistiques mais avec la certitude d'une croissance plus rapide que celle de l’ONDAM !

PARTIE 2 - FRAGMENTATION du PARCOURS et des TARIFS

1. TRANCHES de VIE

À lire absolument !! Ne peut se résumer !

2. PROFILS de RECOURS NON EFFICIENTS à L 'HOSPITALISATION

La hausse de la dépense aux âges élevés résulte essentiellement de la hausse des dépenses hospitalières.

Les PAs (personnes âgées dépendantes) sont surreprésentées à l’hôpital (ALD et non ALD).

Population générale Population hospitalisée
Les 60 ans et plus 22% 33%
Les 75 ans et plus 9% 15%

Les PAs sont surreprésentées dans le pourcentage des entrées par les urgences.

Leur durée de séjour est plus longue, doublant entre 60 et 80 ans, avec 25% des plus de 80 ans séjournant plus de 10 jours, souvent par difficulté d’organiser la sortie.

Les hospitalisations multiples sous forme de transfert ou de réadmission augmentent beaucoup aves l’âge.

Une étude a évalué à 190.000 le nombre de transferts dans une journée pour des personnes de 75 à 79 ans, soit au sein d'un MCO, soit d'un MCO vers un SSR ou encore d'un SSR vers un MCO !

Au sein même de l’hôpital, le parcours est souvent chaotique, avec la difficulté de trouver le bon service ayant la place disponible pour une personne très âgée.

3. FRAGMENTATION de L'OFFRE de SOINS et SEGMENTATION des STRUCTURES

a) Des intervenants multiples et des structures diverses :

§ une médecine ambulatoire en difficulté ;

§ une offre hospitalière peu organisée pour l’accueil gériatrique, une frontière entre prescriptions sanitaires et sociales floue et fluctuante ;

§ absence fréquente de coordination entre SSIAD et médecin traitant ;

§ même problème avec les Ehpad.

b) Des enveloppes financières distinctes :

§ le sous-objectif PAs d 'ONDAM médico-social ;

§ la contribution de la CNSA ;

§ les dépenses de soins des Ehpad apparaissant dans les dépenses de soins de ville de l’ONDAM ;

§ les dépenses de soin des personnes âgées à domicile, hors SSIAD !

c) Une disparité des outils de régulation des capacités, avec :

§ le SROS qui concerne le champ sanitaire ;

§ le PRIAC et son champ médico-social ;

§ les professionnels libéraux, et la régulation ou non-régulation de leur installation ;

§ l’arrivée des ARS, dont le rôle peut être fondamental en accord avec les conseils généraux.

d) Le tout aboutissant, en raison de la parcellisation des outils de planification et de régulation de l'offre, à une répartition insuffisamment cohérente et très inégale, compliquée par le fait que la proportion des PAs varie beaucoup d' un département à un autre, du simple au triple pour les PAs de plus de 75 ans.

e) Autre problème, la grande diversité des rémunérations et des sources de financement :

§ soit un financement à l’offre, qui peut être une rémunération à l’acte pour les médecins et paramédicaux libéraux, ou au montant moyen des dépenses dans les hôpitaux, ou encore au forfait dans les SSIAD ;

§ soit une rémunération corrélée au besoin des soins d’accompagnement, comme cela se fait dans les Ehpad avec les 3 sections tarifaires que sont :

· l’hébergement, à la charge du résident aidé par l’aide sociale départementale ;

· la dépendance à la charge du résident aidé par l’APA ;

· le soin pris en charge par l’AM avec des évolutions en cours.

Cette tarification aux besoins de soins nécessite une double mesure : celle de la perte d’autonomie évaluée par la grille AGGIR, et celle du niveau de soins requis évalué par l'outil PATHOS.

On arrive ainsi à un moment important de la vie des Ehpad : celle de l'élaboration de leur budget grâce à la PATHOSSIFICATION, c.-à-d. la détermination pour chaque résident de son AGGIR et de son PATHOS.

La détermination pour l'ensemble des résidents de la moyenne des grilles aboutissant à un projet de budget prévisionnel qui sera discuté avec les tutelles.

Cette démarche est complexe et importante car il y a une grande disparité d'un établissement à l'autre, et une forte dispersion régionale, par exemple 40% entre l'Auvergne et le sud Est.

f) Le rapport conclut sur des constatations sévères, la principale étant l'impossibilité de reconstituer les coûts du fait de l’absence de chaînage entre les données des soins de ville, de l'hôpital et des Ehpad.

g) S’associent à cela un génie à multiplier les structures juridiques et les acronymes, une fragmentation de l'offre de soins et d’accompagnement.

Ce chapitre sur le CONSTAT peut se résumer ainsi :

§ Multiplicité des procédures d’offre ou de régulation des services ;

§ Manque de clarté dans la définition des champs de compétence et d’intervention ;

§ Transmission inadéquate d’informations entre ville, hôpital et médico-social ;

§ Coordination insuffisante avec évaluations multiples, correspondant à la pluralité des parcours clinico-administratifs ;

§ Pas de consensus large sur les outils d’évaluation ;

§ Recours excessif aux ressources « coûteuses », telles que les urgences hospitalières ;

§ Étude prima : projet et recherche sur l’intégration des services pour le maintien de l’autonomie.

PARTIE 3 - ORIENTATIONS et PISTES

1. L 'HOPITAL est la 1ère cible retenue par le HCCAM, avec en particulier la nécessité :

a) d’engager des actions visant à corriger le recours excessif aux urgences comme voie d’entrée de l’hôpital par :

§ la prévention des accidents évitables tels que chutes et iatrogénie ;

§ le renforcement de la surveillance, en particulier nocturne, dans les Ehpad ;

§ la facilitation du recours à l’hôpital, sans passer par les urgences.

b) de réduire les séjours et les durées de séjour par :

§ une meilleure gestion des sorties ;

§ une réorientation dès l’admission ;

§ une organisation de la sortie avec un outil « trajectoire » vers les SSR, l’HAD, LE SSIAD ou le domicile, une meilleure articulation entre toutes ces structures étant une grande source d’efficacité et d'efficience.

2. TRAVAIL COLLECTIF et COORDINATION sont d'autres clefs souvent évoquées

§ développer et formaliser la communication entre professionnels ;

§ regrouper sur un seul site les différents éléments de la filière ;

§ mettre en place un outil de partage et d'informations entre les partenaires comme cela a été expérimenté au CH de Mâcon ;

§ bien admettre que pour prendre en charge des personnes plus ou moins dépendantes, il y a un fort besoin de compétence spécifique, de temps à consacrer et in fine de rémunération correspondante ;

§ bien distinguer la synthèse médicale qui revient au médecin traitant et la coordination soignante et sociale assurée par un médecin ou une infirmière ;

§ ne pas oublier les travailleurs sociaux ;

§ développer les référentiels (sans négliger l’accompagnement) concernant les polypathologies des personnes âgées ;

§ perfectionner les instruments de mesure type AGGIR et PATHOS ;

§ ET ENFIN, l’ARRIVEE des ARS…car la création des ARS représente un atout essentiel pour « casser » les verticalités dont souffre notre système de santé.

Les ARS doivent structurer les cadres technique et financier de coordination autour de la personne.

Ils doivent coordonner les protocoles de transmission des dossiers et un système d’information mutualisé.

Les ARS doivent assurer un lien entre tous les acteurs et très spécifiquement avec les conseils généraux.

Les ARS doivent………… les ARS vont………… !!

REFLEXIONS

Le terme de conclusion me paraissant très inadapté après un « recopiage » très partiel d’un document, au demeurant excellent, d’un Haut Conseil National, je me propose de formuler quelques réflexions personnelles suscitées par cette lecture.

La première est une grande inquiétude devant la situation décrite, comportant un système devenu inextricable, et aboutissant à un véritable défi de la Solidarité, inscrite cependant dès la naissance de la sécurité sociale et visant à une couverture « maximale » des affections de longue durée !

Aux témoignages impressionnants recueillis par le Haut Conseil, j’ajouterai les résultats de l'enquête réalisée cette année par l'ANESM, agence officielle, qui après avoir interrogé les 6.855 Ehpad hébergeant près de 700.000 de nos concitoyens a, sur 5.148 réponses reçues et exploitables, noté entre autres :

§ l’absence de visite systématique préalable de l’établissement, dans 32% des cas ;

§ l’absence d’évaluation systématique des risques et des fragilités lors de l’admission, dans 34% des cas ;

§ l’absence de projet personnalisé fait systématiquement à l’entrée, en présence du résident, dans 81% des cas ;

§ l’absence de protocole systématique de gestion des faits de maltraitance dans 40% des cas,

§ etc.

Ma deuxième réflexion, quelle que soit la satisfaction ressentie à la lecture du rapport du HCAAM, a été liée au fait de retrouver dans mes archives tout un lot de documents excellents, aboutissant peu ou prou aux mêmes analyses mais à des propositions voisines, voire plus fermes !

Un exemple : le rapport du Commissariat Général du Plan datant de janvier 1993 et consacré à la Cohésion Sociale et à la Prévention de l’Exclusion, je cite :

« Le consensus se dégage pour considérer la dépendance comme un risque important et qu’il faut en améliorer la prise en charge ».

« Pour certains, il faudrait même l’intégrer dans la Sécurité Sociale ! Mais si l’on veut la maintenir largement dans le champ de compétence des collectivités, il convient d’éviter une prise en charge segmentée et inégalitaire, de déboucher sur de fortes contraintes de financement de l’offre publique et de laisser s’échapper de la logique de solidarité la clientèle la plus solvable ! »

Mais ma troisième réflexion est pour demain, puisque c’est demain que le Haut Conseil annoncera ses propositions sur le « Reste à Charge » et les « taux d’effort » qu’il nous reste à affronter ! Et pour demain aussi que le grand débat va s’ouvrir !

SURSUM CORDA !

Cinquième risque dépendance (reproduit d'Industrie pharmaceutique hebdo)

2010-04-12T00:12:00.000+02:00

Ce n’est qu’une fois achevé le chantier de la réforme des retraites que le gouvernement devrait présenter un projet de loi sur le cinquième risque de la protection sociale. J'ai dressé un état des lieux de la situation actuelle et analysé les obstacles qu’il conviendrait de lever pour mettre en place un tel dispositif. Industrie Pharmaceutique Hebdo a publié le fruit de ma réflexion et m'a autorisé de le diffuser ici.

I - Préambule

Le thème de cet article est né du télescopage de deux événements personnels récents : le véritable « parcours du combattant » que fut la fin de vie d’une parente « âgée » plongée dans le dédale inextricable de sa prise en charge et la lecture stupéfiante d’une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Dress) du ministère de la Santé intitulée « La Santé 2008 » qui souligne mot à mot : « Le secteur médico-social est exclu du domaine de la santé, au sens des Comptes nationaux en base 2000, car il prend en charge des perturbations durables, voire définitives de l’état de santé, alors que la fonction “santé” des Comptes nationaux est définie comme l’ensemble des actions qui concourent à la prévention et au traitement d’une perturbation provisoire de l’état de santé ».

On ne manque pas d’être surpris par la frontière ainsi mise en place entre les perturbations durables et provisoires de l’état de santé, et ceci à un moment où les progrès impressionnants de la science biomédicale ont réduit massivement la fréquence des affections aiguës et ont souvent transformé les maladies qu’elle ne savait pas guérir complètement et définitivement en affections de longue durée (ALD). Pour s’en convaincre, il suffit de parcourir la liste des ALD qui sont à l’origine de 79 % des décès, concernent 8,7millions d’assurés sociaux, dont plus de la moitié a 60 ans ou plus et sont à l’origine de 60 % des dépenses maladie remboursées.

I - État des lieux

Il convient d’établir une distinction entre la prise en charge des soins et celle du handicap. La prise en charge du soin correspond au traitement proprement dit, ce que les anglo-saxons désignent sous le nom de Cure alors que les handicaps qui accompagnent presque toujours la maladie chronique correspondent au Care. C’est à ce stade que le goût national pour la segmentation et la complexité réglementaire s’est donné libre cours! Qu’on en juge…

1) Les services

En France, le handicap est scindé en deux entités : le handicap des enfants et adultes de moins de 60 ans et celui des adultes de plus de 60 ans qui perdent le qualificatif de « handicapés » pour devenir des « personnes âgées dépendantes ». Pour concrétiser cette différence, on va assurer à ces deux structures, bien que toutes deux décentralisées, des gestions différentes.

a) L’allocation personnelle d’autonomie attribuée (APA)

Pour les handicapés de 60 ans et plus, devenus « dépendants », il a été créé l’APA dédiée en 2009 à 1177000 personnes pour un montant de 4,9milliards d’euros (2004). Cette somme correspond à une prise en charge d’aides et de services, pour un montant variable suivant le degré du handicap (les groupes isoressources ou GIR) et le montant des ressources du patient. Cette somme varie également suivant que le patient reste à domicile (61 %) – 494 euros de moyenne mensuelle –, ou qu’il soit hébergé en établissement (39 %) – 461 euros. La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) paye 33 % de ces sommes et les départements 67 % (71 % en 2010).

b) La prestation de compensation du handicap (PCH)

Pour les handicapés de moins de 60 ans, il existe une allocation de même nature, baptisée PCH. Elle concerne un nombre plus réduit de personnes, mais en forte croissance : 43000 en 2008, 71000 en 2009. Son montant est plus élevé que pour l’APA, soit 980 euros de moyenne mensuelle pour un total de 1 milliard d’euros payé à parité par le CNSA et les départements. Certains plans d’aide financés par la PCH peuvent être d’un montant approchant les 10000 euros par mois pour un handicap lourd. De cette description, on constate la coexistence de deux catégories de lieux de vie pour les handicapés, qu’ils soient âgés ou jeunes : le maintien à domicile (MAD) et l’hébergement en établissement, le MAD, quand il est possible, est la solution la meilleure humainement, familialement, mais aussi économiquement pour la collectivité et pour le patient.

c) Le service des soins infirmiers à domicile (SSIAD)

À cela s’ajoute le SSIAD qui assure à domicile une couverture, jugée modeste, en liaison avec le médecin traitant, et ceci pour 94000 patients en 2008, chiffre qui a doublé en 10 ans, et pour un coût de 1,2 milliard d'euros qui apparaît dans le volet médico-social de l’Ondam.

2) Les structures

a) L’Agence nationale de services à la personne (ANSP)

L’ANSP couvre un éventail de services dépassant très largement celui des handicapés et des dépendants puisque se trouve listés parmi les 21 services : la garde d’enfants, le soutien scolaire, le jardinage, le soin aux animaux domestiques, etc. La Cour des comptes évoquera à ce sujet « une action publique en faveur d’un secteur hétérogène, au contenu et au périmètre fluctuant ». Cette activité mobilise un équivalent plein temps de 108000 personnes et un effort financier annuel de 6,59milliards d’euros pour l’Etat et la Sécurité sociale en 2009, en exonérations fiscales et sociales dont bénéficient 3,4millions de particuliers, 7000 associations et 4700 entreprises. On notera toutefois que la moitié de ces exonérations ont pour bénéficiaires des personnes « fragiles », nouveau concept, concernant indistinctement toutes les personnes de plus de 70 ans.

b) L’Association du service à domicile (ADMR)

L’ADMR est une autre structure associative. C’est un réseau gérant, à l’échelon départemental, 270 services de soins infirmiers et 66 centres de soins avec une large proportion d’aide aux personnes dépendantes âgées demeurées à domicile, le principe étant de coupler l’intervention de salariés et de nombreux bénévoles.

c) L’Hospitalisation à domicile (HAD)

Toujours dans la perspective de retarder ou d’éviter l’hébergement en établissement, voici l’Hospitalisation à domicile (HAD) conduite par Elisabeth Hubert, présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile. Selon des données extraites d’une de ses interventions récentes, l’HAD est actuellement constituée de 250 établissements accueillant chaque jour 9000 patients avec un objectif de 15000 en 2010. Il existe actuellement 65 % d’HAD publics et 45 % de privés. La journée d’HAD coûte à l’assurance maladie en moyenne 200 euros, chiffre que l’on peut comparer à la journée d’hôpital qui est en moyenne de 750 euros. La dernière enveloppe annuelle de l’HAD pour l’assurance maladie a été de 575millions d’euros. Le profil de la clientèle correspond en général à des pathologies graves, dégénératives, mais seulement 25 % des patients ont plus de 75 ans, ce qui différencie les HAD des établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

d) Les Ehpad

En 2007, la Dress comptabilisait 6855 établissements de ce type hébergeant les 3/4 des résidant en Ehpa (c’est-à-dire non spécifiquement dédiés aux dépendants). Le secteur public assure 58 % de l’accueil, le secteur privé à but non lucratif 26 % et le privé à but lucratif 16 %. Globalement, toujours à fin 2007, le nombre des personnes âgées dépendantes hébergées en établissement était de 657000, avec une croissance du nombre des lits très inférieure à la croissance du nombre des personnes de 75 ans et plus : 166 placespour 1000 personnes en 1996, 140 en 2003, 127 en 2007. Pour l’usager, le coût mensuel moyen d’une personne hébergée en Ehpad est de 2900 euros, montant qui sert essentiellement à contribuer à la rémunération des 347000 salariés des établissements. Un récent rapport de l’Igas souligne, à ce sujet, une grande différence de prix suivant les établissements, de 40 à 120 euros par jour, « sans qu’existe toujours une relation entre le coût et la qualité des prestations ». Ce même rapport met en lumière une donnée essentielle qui est le « reste à charge » relativement très élevé pour le patient hébergé et qui est en moyenne de 2200 euros par mois et des extrêmes de 1500 euros, minimum « incompressible »à 5000 euros dans les établissements luxueux. La durée de séjour étant en moyenne de 37 mois, soit un débours pour une personne âgée dépendante ou pour sa famille de 42000à 107000 euros selon la durée du séjour.

III - Commentaire

Dans ce domaine des soins aux personnes âgées dépendantes, l’état des lieux atteste de l’insuffisance des contributions de solidarité. La contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées, qui apparaît chaque année dans le « sous objectif médico-social »de l’Ondam pour, en 2008, un montant de 5,1milliards, est à comparer avec une contribution de même nature, de 7milliards pour les personnes handicapées de moins de 60 ans (25 fois moins nombreuses que les personnes dépendantes de 60 ans et plus). Une question annexe concerne la consommation de médicaments dans ces Ehpad. Pris en charge antérieurement par la sécurité sociale, la question de l’intégration de leur coût dans le forfait d’établissement est à l’étude, avec l’espoir comme le remarque le responsable de la mission demandée par le ministre de la Santé, « que cela ne débouche pas sur une recherche arbitraire de diminution du coût des médicaments consommés ou une sélection à l’entrée de malades à “bon profil” dans ce domaine ». Au terme de cette description très incomplète de l’assistance aux aînés dépendants, de nombreuses questions restent en souffrance sur la gravité des problèmes posés par le vieillissement massif de la population, sur la logique de tous ces cloisonnements du système de santé français qui sépare par exemple les maladies aiguës et les maladies chroniques, le handicap des jeunes et celui des seniors et sur l’intérêt de la multiplication incessante des structures et de modes de financement...

IV - Témoignages de spécialistes

J-J. Tregol (2006) : « Le système médico-social atteint aujourd’hui ses limites car il est parcellaire, segmenté et verticalisé ».

Hélène Gisserot (2007), magistrat à la Cour des comptes : « La dépense de prise en charge de la dépendance des personnes âgées représente un peu moins de 1 point du PIB alors que l’assurance maladie représente 10 fois cette somme. Il faut améliorer ce service ». (...) Une solution serait de recentrer la couverture publique sur la population la moins aisée en renvoyant la population la plus aisée sur des mécanismes privés type assurantiel ».

Martine Carillon-Couvreur (2007), député. Arrêtons-nous un peu plus longuement sur un document exhaustif de décembre2007 et émanant de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale et présenté par ce députe sur l’action sociale de la sécurité sociale et des collectivités territoriales. L’auteur signale que « son rapport a été précédé de 28 rapports sur ce sujet depuis 25 ans et cite en particulier la loi de 2002 relative à l’autonomie et la protection des personnes, à la cohésion sociale, à l’exercice de la citoyenneté, à la lutte contre la précarité et la pauvreté, à l’intégration, la formation et l’accompagnement ». De ce document assez complexe de 60 pages, quelques recommandations peuvent être retenues :
— assurer la convergence de politiques en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées,
— améliorer les services favorisant le maintien à domicile,
— approfondir la question du reste à charge,
— garder en mémoire le rapport de la Cour de Comptes de 2005 sur les personnes âgées dépendantes soulignant que leurs besoins posent un problème crucial de mobilisation des financements,
— réfléchir aux solutions de financement accru que peuvent être l’augmentation de la CSG, la création d’une couverture complémentaire solidaire obligatoire financée par une nouvelle contribution, l’incitation à une assurance individuelle dépendance et la création d’une cinquième branche avec cotisation spécifique pour personnes handicapées et personnes âgées dépendantes.
Le rapport insiste également sur la correction des grandes inégalités territoriales dans ce domaine. Et cette citation importante : « Il faut améliorer la coordination et décloisonner le social et le médico-social avec le sanitaire ».

Denis Piveteau (2009), conseiller d’Etat : « Il est hautement souhaitable de ne jamais parler des dépenses de soins et des dépenses d’aide à l’autonomie sans avoir en tête leur proximité et la nouvelle organisation régionale va être sur ce sujet un important challenge ».

Xavier Darcos, alors ministre du Travail et de la Solidarité lors de la seconde Journée du cinquième risque. Celui-ci avait confirmé pour les prochaines semaines l’ouverture du fameux chantier du cinquième risque et l’extension envisageable des assurances complémentaires dépendance pouvant être individuelles ou collectives dans les entreprises et pouvant même devenir obligatoires.

Nicolas Sarkozy, président de la République, lors de son discours du nouvel an annonçant, qu’en 2010 « il va falloir relever le défi de la dépendance, qui sera dans les décennies à venir l’un des problèmes les plus douloureux auxquels nos familles seront confrontées ». Que peut-on dire de plus catégorique et de plus convaincant, 20 ans après l’ouverture des débats sur ce thème?

V - Conclusion

Voici pour conclure les dernières dispositions sur ce thème qui devient majeur depuis quelque temps :
— Un décret récent vient de créer une nouvelle structure : la DGCS (direction générale de la cohésion sociale), dépendante du ministère des Affaires sociales avec une sous-direction chargée entre autre de l’autonomie et des personnes âgées.
— Est évoqué un gel pour 2010 du budget de l’HAD. Pour stimuler le maintien à domicile des personnes dépendantes?
— Une enquête de décembre2010 de l’Agence nationale de l’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) sur la bientraitance dans les 6855 Ehpad s’est soldée par une absence de réponse (24 %), une absence de visite préalable systématique (68 %) et une non-gestion des faits de maltraitance (40 %).
— Enfin, une proposition de loi visant à créer une allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie a été définitivement adoptée par l’Assemblée nationale le 16 février 2010.

Le choix du Président : ou la coloscopie d'Obama

2010-04-03T00:48:00.000+02:00

A.          Dans la revue américaine « Pharmacie choice » du 9 mars 2010, je lis :

« Le mois consacré à l’information du grand public sur le cancer du côlon commence par la nouvelle selon laquelle le Président Obama a choisi la coloscopie virtuelle comme mode de dépistage. » Dans cet article, le président de la société Viatronix qui construit l’appareil, un V3D colon software, utilisé au National Naval Medical Center pour examiner le Président, ajoute même avec beaucoup de franchise et un brin de naïveté qu’ il est « extrêmement fier que son système ait été utilisé pour ce dépistage sur la personne du Président, car cela confirme que cet appareil de coloscopie virtuelle est le meilleur du marché. »

Suit, dans la même publication, la liste classique des avantages relatifs de cette procédure, à savoir la sensibilité dans la découverte de lésions, la rapidité de l’examen, l’absence d’anesthésie et le confort conduisant à une bonne compliance du patient.
Dans ces conditions, le rédacteur ainsi que, d’après moi, le fabricant de l’appareil s’insurgent contre la décision récente du Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) et de la US Preventive Services Task Force de ne pas rembourser cet examen pour leurs adhérents dans cette indication de dépistage !
Du côté des protestataires, on trouve aussi (ce qui n’étonne pas), l’American College of Radiology, mais aussi l’American Cancer Society et l’American Medical Association, tous unis pour supplier leur cher président d’utiliser son exemple et son autorité pour faire sauter cette barrière du non-remboursement de cet outil de dépistage.
Et la voie est largement ouverte à un déchaînement de déclarations et d’opinions contradictoires qui inondent le Net (d’origine USA pour le moment) et dont voici quelques exemples:
Dr D.H. : « Quelles que soient ses préférences personnelles, [Obama], il a envoyé un mauvais message au pays ! En tant que leader de la Réforme de la Santé, son devoir est de donner l’exemple et de promouvoir les décisions consensuelles, les méthodes validées, et d’éviter tout ce qui est coûteux, dangereux et incertain » (joli, n’est-ce pas ?)

L.T. : “More care is not necessary, better care is!”

“Obama exam included prostate cancer screening and a virtual colonoscopy. The PSA test is not routinely recommended for patients younger than 50 and Obama is 48.”
B.          M’intéressant depuis 30 ans environ au problème du dépistage du cancer colorectal, qui tue depuis des décennies plus de 15.000 français chaque année, j’ai pendant toute cette période lutté pour la mise en place à l’échelle nationale de l’utilisation d’un test, l’Hermoccult. Il est très simple, très peu coûteux, facile d’emploi, d’une efficacité validée au niveau international, mais sa spécificité imparfaite et sa sensibilité moyenne l’obligent à être régulièrement répété pour faire baisser de façon significative la mortalité par CCR. C’est chose faite depuis peu de temps, grâce à l’efficacité de l’INCA !
Toutefois, la succession est ouverte à une ou plusieurs méthodes plus performantes : la compétition a été et en sera de plus en plus « sauvage », avec une mixture de rivalités de scientifiques, de compétitions d’entreprises et d’intérêts financiers majeurs, lorsqu’il s’agit de prendre en charge des populations entières.
C’est ainsi qu’au fil des années, les compétiteurs se sont multipliés.
On peut donc citer dans le désordre :
-      Le lavement baryté, quelque peu obsolète ;
-      La coloscopie totale, qui demeure l’acte diagnostic majeur, doublé d’un acte thérapeutique, lorsqu’il s’agit de faire l’exérèse de petites lésions, et plus encore un acte de dépistage, quand le choix du patient et du médecin est de faire une coloscopie tous les 10 ans à partir de 50 ans, en l’absence de découverte de lésion significative ;
-      La sigmoidoscopie, qui ignore le côlon droit ;
-      L’IRM, peu employée ;
-      Des essais de robots circulant dans le côlon pour examiner la muqueuse ;

et enfin, toujours dans l’imagerie :

-      Le scanner, qui est à l’origine de ce billet, dont nous avons entendu les vertus, énumérées par les vendeurs et les utilisateurs, vertus auxquelles nous sommes tenus d’ajouter quelques réserves que sont :

-      Le coût élevé de l’appareil et de l’examen ;
-      La nécessité de subir avant l’examen une évacuation colique désagréable, comme avant une coloscopie ;
-      L’irradiation même légère, liée aux rayons X émis par l’appareil ;
-      L’infériorité par rapport à la coloscopie pour déceler les petites lésions de l’ordre de 5 mm au moins ;
-      La nécessité, si des lésions sont découvertes, de faire dans un 2ème temps une coloscopie de diagnostic, de prélèvement et, parfois aussi, nous l’avons vu, l’exérèse de petites lésions.

Aux derniéres nouvelles, l'affaire du scanner du Président prend de l’ampleur avec une jnformation donnée par le New York Times selon laquelle la celebre Food and Drug Agency avait donné son feu vert anterieurement à cet usage d'un scanner pour ce type de depistage , contre l'avis de nombreux scientifiques dont un de leurs propres experts qui de ce fait avait perdu son poste. Devant cette crise , la FDA vient de decider de réexaminer d'urgence le dossier

Le Plan Obama versus la réforme santé à la Française : quelle comparaison

2009-10-18T23:01:00.000+02:00

Les problèmes (que nous espérons passagers) que rencontre le président OBAMA dans sa grande entreprise de réforme du système de Santé américain nous interpellent, car nous avons en France une longue histoire et une riche expérience des difficultés que rencontrent les réformateurs dans ce domaine.

A - Survolons rapidement ce projet en utilisant le résumé du discours présidentiel du 9 septembre 2009, affiché sur le site Internet de la Maison Blanche. En voici quelques extraits.

1 Je vais procurer plus de sécurité et plus de stabilité à ceux qui ont une Assurance Santé

- les différences de primes en fonction de l’âge seront limitées

- les annulations de contrats du fait de la survenue secondaire d’une affection grave et coûteuse seront interdites

- le reste à charge des assurés sera fortement réduit

- les actes de prévention, tels que la mammographie, seront intégralement pris en charge

- Les bénéficiaires du Medicare verront leur couverture, en particulier pour les médicaments, améliorée

2 Je vais procurer une assurance Santé à ceux qui n’en ont pas

- je vais créer un nouveau dispositif d’Assurance de qualité et à prix abordable, baptisé Exchange, qui sera opérationnel en 2013, mais avec des solutions transitoires pour assurer sans attendre la couverture des sujets à haut risque et en situation précaire de façon efficace et peu coûteuse

- de toute façon, les personnes satisfaites de leur assurance peuvent la conserver

- ceux qui perdent leur job ou changent de job pourront obtenir une assurance

- des crédits d’impôts aideront les familles nécessiteuses à payer leurs primes

- les petites entreprises bénéficieront de crédits d’impôts pour donner accès à tout leur personnel à une Assurance de qualité

- tous ces choix se faisant sur la base du volontariat entre l’option « publique » et les options privées

3 Pour tous les Américains, il y aura des freins concernant le coût pour les familles, pour les entreprises et pour les finances de l’Etat

- Ce Plan (je souligne) ne doit pas ajouter un dime (un dixième de dollar) aux déficits actuels et futurs de dépenses de santé.

- Ce plan amorce la réforme qui va à la fois infléchir sur le long terme la croissance des dépenses et améliorer de la protection et de la prévention.

- Ce plan repose donc sur des économies, mais aussi sur de nouveaux revenus tels qu’une contribution spécifique des Assurances privées vendant des contrats très onéreux.

- Des plans d’économies supplémentaires peuvent être décidés si le déficit continue à croître.

- Des incitations doivent être proposées à tous les acteurs pour, par exemple, réduire les réadmissions hospitalières, développer les maisons médicales, assurer de meilleures coordinations.

- Une commission indépendante présentera chaque année au Congrès un rapport sur fraudes, gaspillages et abus dans le cadre de Medicare.

B - Dans un second temps, examinons ce Plan OBAMA au regard de l’expérience et de réformes successives en France au cours des dernières décennies.

Et ceci pour constater d’abord que la situation du système de santé américain est beaucoup plus préoccupante que la nôtre, avec une couverture très médiocre et surtout très inéquitable comme on le voit à chaque ligne du plan OBAMA, associée à une dépense globale de 15 % du PIB, un record mondial !

Mais la surprise apparaît surtout quand apparaît dans le plan la notion catégorique que l’amélioration de la qualité et de la couverture du système va se faire avec (et on pense même parfois « favoriser ») la réduction de la croissance des dépenses !

On retrouve là, en plein éclat, un dogme que de nombreux spécialistes, économistes et politiciens répètent inlassablement en tous pays depuis des décennies et que l’on peut résumer ainsi : tous les systèmes de santé des pays développés posent le même problème. Une qualité et une couverture insuffisantes associées à une dépense dont la croissance, dépassant régulièrement celle du PIB, devient insoutenable. Et la solution qui vient alors est infailliblement : perfectionnons la qualité, et la croissance des dépenses diminuera ! Ce qui revient à faire porter la responsabilité prioritaire des dépenses insoutenables aux fameux « gaspillages » (dont par ailleurs nous ne nions pas l’existence).

Quelques exemples français de ce discours

« Aucune explication objective ne justifie une augmentation des dépenses (J-M. Spaeth).

« Mon plan (qui ne fut pas appliqué) qui établit des soins pour tous, dans la démarche qualité, ne nécessite aucune contribution supplémentaire des assurés et des entreprises et aucune modification des niveaux moyens de prise en charge (G. Johanet).

« Maîtriser les dépenses de Sécurité Sociale par des procédures médicales qui veillent à la qualité des soins est le seul chemin qui permettra de sortir de l’alternative entre l’accroissement des prélèvements obligatoires et la diminution de niveau de la couverture sociale (A. Juppé, 1996).

C - Que penser de tout cela ?

Premièrement, que la recherche de qualité du système de soins doit demeurer obsessionnelle mais qu’il est évident qu’elle ne peut se borner à la lutte contre les gaspillages et les fraudes en tous genres.

Le soin optimal pour tous, c’est un véritable « rocher de Sysiphe » à pousser devant nous, sans jamais atteindre le sommet.

La complexification des outils, médicaments qui accèdent aux génomes, chirurgie qui transplante des organes, imagerie qui met à nu tout notre organisme (et cela va continuer) domine le débat.

Et cette foule immense, plus de 2 millions de personnes qui, de la « vedette » nobélisable au personnel hospitalier d’entretien, anime cette immense machine à soigner !

Assurer la perfection du fonctionnement de ce monstre est un objectif illusoire, mais la recherche d’une amélioration forte et permanente d’un système qui évolue sans arrêt est une nécessité absolue et longtemps négligée, sauf dans le domaine du médicament ou des événements dramatiques et déjà anciens, nous ont forcé la main depuis déjà quelques décennies !

La tâche est immense, nécessitant des structures spécifiques, des moyens financiers, mais aussi des outils sophistiqués, essentiellement informatiques, permettant, ce qui est basique, de savoir jour après jour et ceci pour chacun d’entre nous, comment nous sommes soignés, et enfin que les professionnels eux-mêmes acceptent tous de voir leur pratique appréciée par des tiers sans la moindre réticence !

Toutes ces exigences, toutes ces évolutions jointes au succès même du système qui augmente régulièrement notre espérance de vie et, ipso facto, notre rencontre des affections chroniques du grand âge. Tout ceci donc explique, en grande partie, la croissance forte et régulière des dépenses de santé, légitimes, s’ajoutant, si l’on veut, aux illégitimes évoquées plus haut !

Deuxièmement, et dès lors qu’il s’avère que la seule recherche volontariste de qualité, de toute façon bien timide jusqu'à ce jour, ne suffira pas, hélas à résoudre le problème crucial d’une croissance insoutenable de dépenses de santé, en dépassant les promesses non tenues à l’issue de chaque plan de financement où l’on ne cesse de « poser des rustines avec, comme recette, une petite part d’économie, une grosse portion de recettes et un saupoudrage de transfert ». (J-C. Chamelat)

D - Que peut-on proposer sur le moyen et le long terme ?

Une nouvelle étape, après la validation de l’utilité de la qualité et de la cohérence de tous les éléments constitutifs de ce gigantesque système (à savoir médicaments, dispositifs, toutes les interventions humaines, du cabinet libéral jusqu’à la maison pour personnes dépendantes, en passant par le service chirurgical de pointe) va consister à fixer et à réévaluer constamment le juste prix de ces élément du puzzle. Là encore le médicament a été précurseur dans le cadre du CEPS, mais beaucoup reste a faire pour le juste prix des interventions humaines (dans le cadre des CCAM, par exemple).

Et, finalement, nous arrivons au total fatidique et exorbitant des dépenses de santé.

Mais là, nous attend une nouvelle surprise : la multiplication des additions !

La plus grosse - elle pesait 215 milliards d'euros en 2008 - est la dépense courante de santé ou DCS et regroupe toutes les dépenses (non capitalistiques) des financeurs de santé publics et privés.

Vient ensuite la consommation de soins et biens médicaux ou CSBM, moins lourde (encore que…) avec ses 170 milliards, car elle exclut de l'addition les dépenses de recherche, de formation, de gestion, les indemnités journalières et (à savoir pourquoi ?) les dépenses de prévention et les soins aux personnes âgés en établissement !

Et enfin apparait l'ONDAM ou objectif national des dépenses d’Assurance maladie que tous connaissent et qui donne lieu à des débats au Parlement chaque année. D'un montant de 153 milliards en 2008, il chiffre la prise en charge par la Sécurité sociale c’est-à-dire par la solidarité nationale, d'une large partie exactement 75,5% des dépenses de santé des Français figurant dans le CSBM, soit 128,8 milliards auxquels s'ajoutent, pour atteindre le montant total de l'ONDAM, diverses prises en charge, pour personnes âgées ou handicapées, des indemnités pour pathologie du travail etc.

Au total, une architecture complexe, pas toujours logique, des zones de transparence inégale et, pour finir, cette question qui devient angoissante : comment financer ?

Comment financer ?

1 – Continuer à emprunter chaque année en laissant le remboursement de la dette aux futures générations.

2 – Limiter la mise à disposition des patients de nouvelles technologies très coûteuses quand leur utilité n’est pas majeure (type chimiothérapie retardant la mort de quelques mois).

3 – Augmenter les recettes obligatoires en augmentant éventuellement leur progressivité en fonction des revenus.

4 – Déplacer de plus en plus les couvertures de soins qui, bien qu’étant validées, ne sont pas d’importance vitale vers les Assurances complémentaires, en y mettant un peu d’ordre.

5 – Laisser enfin aux dépenses personnelles des ménages des soins eux aussi validés mais de bénéfice marginal.

Comme on peut le constater, le problème est vaste et les choix difficiles.

On remarquera néanmoins que, si l’on est encore ici aux frontières des notions de qualité et d’utilité du domaine technico scientifique, les décisions financières à prendre sont, quant à elles, strictement politiques et sociales, donc sous la responsabilité du Parlement et de l’Etat.

Avec toujours en tête ce rappel de la Cour des Comptes que la dette sociale (où la santé tient une place de choix) a atteint pour 2008 le montant de 129.9 milliards d’euros.

« Bon vent aux réformateurs des deux côtés de l’Atlantique » !

Article paru dans Industrie Hebdo Oct 2009

Après le Médecin généraliste, le desarroi du chirurgien

2009-10-18T22:39:00.000+02:00

Inutile de revenir en détail sur les états d'âme du médecin généraliste, autrefois "medecin de famille", de nos jours " médecin traitant" ! On attend beaucoup de sa polyvalence, de sa disponibilité, de sa proximité en premier recours. Mais la situation est perturbée par de difficiles négociations conventionnelles ou autres, des rémunérations modestes, des propositions tentatrices de la CNAMTS, et au total un constat sévère avec 600 postes de medecine générale ne trouvant pas preneur au dernier choix de l'internat ; et sur 100 inscriptions récentes à l'Ordre des médecins 10 seulement pour la médecine générale libeérale en cabinet.
Mais en parallèle, que devient le chirurgien généraliste ? Celui qui est disponible rapidement et à proximité, pour traiter une urgence, un accident de la route, une fracture, une appendicite aiguë ?

On a tellement répété en tous lieux qu'un acte chirurgical quel qu'il soit, pour être d'une qualité optimale devait être réalisé par un chirurgien sur une grande échelle, c'est-à-dire avec un fort niveau de spécialisation !
C'est ainsi que la chirurgie générale, jadis segmentée entre le "mou" et le "dur", est en passe de disparaître complètement, étant remplacée par 10 à 12 disciplines différentes telles que la chirurgie urologique, la chirurgie orthopédique, la chirurgie digestive etc., etc.
Les futurs internes devront à l'avenir se déterminer dans leur choix de spécialité de plus en plus tôt.

Un débat s'instaure aussitôt entre le Conseil National de chirurgie qui pilote ce projet, d'une part, et d'autre part le Conseil de l'Ordre de Médecins, qui "se méfie des super-spécialisations, et du chirurgien orthopédique d'un petit hôpital qui hésitera à opérer une appendicite aiguë..." (propos tenu pr le Dr Deau, vice-président de l'Ordre, et cité récemment dans le Quotidien du médecin).

On retrouve ici le problème permanent de l'accés aux soins, aussi bien médicaux que chirurgicaux, en particulier quand ils sont relativement urgents.

Personnellement je crois beaucoup à la présence à proximité du patient d'un médecin traitant qui le connaît, l'oriente et le suit dans le systéme de soins, alors que la prise en charge par un chirurgien demeure dans la vie d'un individu un événement épisodique où la recherche de qualité, et donc le recours au chirurgien spécialisé le plus qualifié, devient la priorité même si cela éloigne un peu le patient de son domicile.

C'est un des problèmes que la loi HPST doit contribuer a faire évoluer.

Billet paru sur BlogFMC.fr

Faut-il apprendre au généraliste à "supporter" son choix de métier ?

2009-10-18T22:38:00.000+02:00

Peut-on nier qu'il y a actuellement un profond malaise chez tous les acteurs du système de santé, et tout spécialement chez les généralistes ? Tout le prouve ! Les choix des étudiants au début de l'internat, les choix des jeunes diplômés s'inscrivant a l'Ordre, marginalisant tous la médecine générale ! Celle-ci est en outre au cœur de tous les remous, sur la permanence des soins, sur les déserts médicaux, sur les modes de rémunération, etc., etc.

Alors que tous s'accordent sur le fait qu'à notre époque d'hypertechnicité et d'hypercomplexité des soins offerts aux patients, le MG ou, si l'on veut être moderne, le médecin traitant est, plus que jamais, dans un système "éclaté", un élément clef de la qualité du parcours du patient, du fait de sa proximité et de la continuité du suivi qu'il assure !
Donner, ou plutôt redonner au MG la place qui est la sienne, nécessite une approche multidirectionnelle portant à la fois sur sa formation, sa démographie, sa rémunération, etc., etc.

On peut ainsi penser que dans le cadre de la formation, aussi bien initiale que continue, il y a une place pour la formation psychologique et comportementale.
Une récente étude américaine semble apporter des élements en ce sens (Krasner MS & coll. Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes among primary care physicians. JAMA. 2009 Sep 23;302(12):1284-93).
En voici une brève synthèse.

Cette étude a porté sur 70 médecins "de premier recours" de Rochester dans le cadre d'une formation continue effectuée en 2007-2008.
L'objectif était de déterminer l'efficacité de cours incluant des exercices de méditation, de selfcontrôle, des débats sur des expériences professionnelles, etc., tout ceci dans le but d'apporter une certaine sérénité, de réduire la sensation de surmenage, d'améliorer l'empathie vis-à-vis du patient.
Cette formation comportait une phase intensive de 2h30 par semaine pendant 8 semaines, puis une période d'entretien de 10 mois a raison de 2h30 par mois.
Les indicateurs mesurés avant et après la formation portaient la sérénité, l'humeur, le désarroi, l'empathie avec le patient, le comportement psycho-social, la personnalité.

Au terme de l'année d'étude, des résultats significatifs ont été obtenus, spécialement sur le degré de sérénité, qui a augmenté, et la sensation de surmenage, qui a régressé.

Ce genre d'étude mérite certainement d'etre reproduite et amplifiée comme étant un élément non négligeable de la réhabilitation urgente de la Médecine générale.

billet paru sur BlogFMC.fr

Médecins, stress, et formation continue

2009-10-18T22:34:00.000+02:00

A une époque où surabondent les enquêtes sur le niveau de satisfaction des patients --- et cela est bien légitime-- satisfaction concernant le système de soins, l’accueil aux urgences, l’obtention d’un rendez-vous d’ophtalmo, deux études nous rappellent le niveau d’insatisfaction professionnelle des généralistes. Une étude européenne portant sur 12 pays et réalisée auprès de 1 393 médecins et une étude canadienne plus restreinte, en Ontario, sur 123 personnes. La surprise, encourageante en ce qui concerne la qualité des études, est que malgré les différences de continent et de dimension des cohortes, les résultats sont à la limite de l’identique. Qu’on en juge : le pourcentage de haut niveau de stress ou de burnout est de 42,5% au Canada et de 43% en Europe.

Le même malaise se retrouve quand on pousse l’analyse un peu plus loin, en segmentant le vécu. On retrouve par ordre décroissant l’épuisement émotionnel, la dépersonnalisation (agir en automate), la sensation d’un certain échec.
Dans l’étude canadienne*, chez des médecins adultes de 47 ans en moyenne, hommes et femmes, exerçant le métier dpeuis 18 ans en moyenne, à majorité ayant un statut de paiement à l’acte, de façon inattendue, la population très stressée n’a pas de différences avec celle qui l’est moins. En Europe**, il y a des différences selon le profil et les pays.
De quoi se plaignent-ils ces généralistes : charge de travail, l’équilibre travail/famille, la paperasse, les règles et obligations complexes, le défi des innovations incessantes, les patients difficiles, le manque de considération, les préoccupations financières, la difficulté de se faire remplacer.
Quelles recettes sont proposées, autres que de changer de voie (d’où le succès des MEP) ou une retraite anticipée, il y aura des recettes d’hygiène personnelle, un temps plus important avec famille et amis, l’informatique remplaçant le papier, un travail médical collectif y compris pour la FMC dont les séances seront d’autant plus appréciée et bénéfiques qu’en plus du rajeunissement des connaissances, elles vont permettre l’échange.
Can Fam Physician. 2009 March; 55(3): 288–289.e6 Exploring family physician stress
Helpful strategies F. Joseph Lee, MD CCFP FCFP MClSc
Fam Pract. 2008 Aug;25(4):245-65.
Burnout in European family doctors: the EGPRN study.
Soler JK, European General Practice Research Network Burnout Study Group.Institute of Postgraduate Medicine and Primary Care, Faculty of Life and Health Sciences, University of Ulster, Coleraine BT521SA, UK.

billet paru sur http://www.blogfmc.fr

Nutrition et Formation médicale continue : en fait-on trop ou trop peu ?

2009-10-18T22:31:00.000+02:00

La réponse est catégorique : NON !
1) Observons dans notre environnement quotidien la place et l'importance que prend l'obésité à l'échelon de la planète.
2) Constatons que dans toutes les pathologies --- en dehors de l'obésité et de la gastro-enterologie -- il y a une place importante pour les conseils nutritionnels, qu'il s'agisse des arthroses, des problémes cardiovasculaires, de la prévention des cancers, ...
3) Que penser, en outre, de ce flot ininterrompu, et à mon humble avis, insuffisamment contrôlé, de messages publicitaires sur des "compléments alimentaires" qui sont supposés apporter minceur, beauté et bonheur?

Face a ce débordement, les professionnels de Santé, sont-ils suffisamment instruits et prêts a donner des conseils spécifiques et argumentés? Rien ne nous permet de le penser.
Et une enquête récente issue du Canada* - Université de Calgary - apporte de l'eau à mon moulin : l'evaluation et leur estimation personnelle d'une cohorte de doctorants en gastro-enterologie, interrogés sur leur niveau de connaissance concernant les problémes de nutrition en pathologie est insuffisant pour 50 % d'entre eux.
Tout me fait penser que le bilan serait comparable en France. Mais, pourquoi pas le mesurer, avant de lancer les programmes nécessaires?

*J Clin Gastroenterol. 2009 Apr 18. How Much do Gastroenterology Fellows Know About Nutrition?

billet paru sur http://www.blogfmc.fr

La Sécu : un organisme irréformable ?

2009-06-17T23:15:00.000+02:00

Quand je lis actuellement tout ce qui se dit sur cette célèbre loi Bachelot, je ne peux m'empêcher de penser à cette boutade que l'on prête à Pierre Laroque qui fut le créateur de la Sécurité sociale dans l'Ordonnance du 4 Octobre 1945 : « Nous avons créé un organisme si complexe que personne à l'avenir ne pourra le réformer » !!!

Ce faisant, et devant la situation effectivement difficile à analyser que nous observons et, sans tomber dans la polémique, ne pourrions-nous pas interroger le passé et en tirer quelques réflexions pour l'avenir ? Examiner ce qui a été fait ou tenté, constater ce qui a réussi, ce qui a échoué, déterminer les motifs vraisemblables de ces réussites et de ces échecs pour inspirer nos projets ?

La création des CHUs

Je vais tenter cet exercice en commençant par le début de mes souvenirs professionnels personnels, à savoir la Réforme Debré de 1958. C’est à l’Institut National d’Hygiène dirigé par le Pr. Bugnard que se réunissait confidentiellement la commission présidée par le Pr. Robert Debré. C'est là où naquit la fameuse ordonnance n° 53 1373, promulguée le 30 décembre 1958, relative à la création des CHUs, à la réforme de l'enseignement médical et au développement de la recherche médicale.

Le cœur de cette réforme fut de bouleverser la vie des professeurs, chefs de services hospitaliers qui, auparavant et pour la plupart, ne passaient qu'en courant à l'hôpital pour se consacrer essentiellement à leur clientèle privée en ville et qui, après leur intégration, durent se contenter de recevoir ces clients privés à l'hôpital, une après-midi par semaine. Le tout, accompagné d'efforts financiers considérables, pour moderniser les hôpitaux, pour stimuler la recherche (par la création d'unités de recherches de l'INH, puis, après 1964, de l'INSERM), fut à l'origine d'un essor exceptionnel de la qualité de notre médecine et de notre recherche médicale.

Cette réforme nous fit sortir en quelques années de l’hôpital quasi-médiéval d'un après-guerre difficile et rejoindre, voire dépasser, nos voisins européens.

Les motifs de ce succès, je les vois dans :

· la qualité et la détermination du leader, le Pr. Robert Debré,

· le soutien politique dont il disposait au sommet de l'Etat (Michel Debré et Charles de Gaulle)

· l'expertise et la grande discrétion avec lesquelles le projet a été construit

· la résistance sans failles aux opposants représentés par la très grande majorité des «mandarins» de l'époque qui défendaient avec énergie leurs privilèges, en déclarant par exemple que cette réforme «voulait faire périr l'élite» !

· j'ajouterais, le choix de l'objectif qui, sans embrasser comme on le fit trop souvent après la totalité du champ du système de soins, était suffisamment stratégique pour améliorer tout ce système par effet second.

Après 1958 et la création des CHUs et du plein temps hospitalo-universitaire, aucun des ministres qui se succédèrent ne quitta sa fonction sans avoir apporté sa retouche, modeste ou importante, au système, la croissance des dépenses et surtout celle de la dette étant une préoccupation permanente.

Les Ordonnances JUPPE ou « de l’unanimité parlementaire aux manifestations de rue »

Puis vint la Grande réforme réalisée en avril 1996 par le Premier Ministre Alain Juppé. Réforme ambitieuse abordant quasiment tous les compartiments de cet immense système, qui intéresse toute la population, emploie deux millions de personnes et consomme plus de 10% du PIB. Cela se fit sous forme d'Ordonnances, consacrées à l'Organisation de la Sécurité sociale, aux hospitalisations publiques et privées et surtout à la maitrise médicalisée des dépenses de soins.

Impossible de résumer en quelques lignes un texte si complexe, mais parmi les mesures les plus importantes dont la plupart sont encore dans notre arsenal législatif, nous citerons en vrac :

· le vote de l’ONDAM par le Parlement

· la création de la CRDS

· la création des ARH

· les Conférences Nationale et Régionales de Santé

· pour les hôpitaux, la procédure d'accréditation, le projet d'informatisation et, pour le budget, la dotation globale (remplacée depuis lors par laT2A)

· concernant la médecine et les soins, l'obligation de FMC, les référentiels de bonne pratique, les conventions professionnelles, la création de filières et de réseaux, le carnet de soins avec une perspective d'informatisation et, pour l'anecdote, une aide à la retraite anticipée des médecins à une époque où l'on pensait que cela ferait faire des économies.

Tout le monde fut impressionné par ce travail quand il fut présenté aux parlementaires et à la population, après une conception dans le plus grand secret. Mais les difficultés commenceront peu après, quand les médecins, en particulier libéraux, réalisèrent que les initiateurs de la réforme attendaient de la mise en place d’améliorations qualitatives planifiées (dont on connait maintenant par expérience la lenteur de progression, cf. FMC, DMP, etc), des réductions de dépenses significatives et rapides, cautionnées par les praticiens eux-mêmes, et ce fut la révolte !

Donc, en conclusion, une réforme ambitieuse et très importante par ses aspects structurels et les chantiers de qualité qu'elle a ouvert (ou entr'ouvert), pénalisée par une erreur bien classique sur ce sujet, à savoir « penser qu’ouvrir des chantiers de qualité dans un système de santé va (et surtout va rapidement), provoquer une modération des dépenses » !

La réforme aux 2 piliers : Dossier Médical Personnel et Médecin Traitant

Huit années passent et nous voici en 2004 avec la Réforme dite Douste Blazy. Le ton est toujours aussi solennel, voire dramatique : «c'est la réforme de la dernière chance» !

La terminologie employée, à chaque instant, est celle de « maitrise médicalisée », signifiant que les dépenses de santé vont cesser de croître exagérément et que ceci va se faire « gentiment », en parfaite harmonie avec les médecins, en particulier libéraux qui avaient encore dans la gorge les arêtes du plan Juppé.

Suivent des mesures de toutes natures, bien que ne touchant pas la totalité du système de santé, comme dans les ordonnances Juppé :

· on crée la Haute Autorité de Santé, promise à un bel avenir

· on crée l'INCA ainsi que l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique

· dans les hôpitaux, on introduit la tarification à l'activité, remplaçant le budget global de la précédente réforme, etc.

Mais (je cite le ministre) «la mise en place d'une organisation des soins dans le cadre d'une maitrise médicalisée des dépenses de santé est la clef de voute de la réforme ! Elle s'appuie notamment sur deux piliers : le dossier médical personnel et le médecin traitant ». Or, que dire de ces deux piliers cinq ans plus tard :

· que le premier est encore sur la table à dessins des architectes, qui se sont d'ailleurs succédé en grand nombre

· que le deuxième a été un pilier de type « symbolique », puisque les patients, ayant aujourd'hui leur médecin traitant, sont pratiquement (en pourcentage) ceux qui avaient autrefois leur médecin dit « de famille ». Des observateurs attentifs et humoristes ont même pensé que cette « grande » réforme avait été conçue pour accorder aux médecins libéraux consultés par les rares patients contrevenants un petit supplément officiel d'honoraires.

Voila l'Histoire ou les histoires, comme le lecteur voudra !

· 1958, une réforme parfaitement réussie sur un objectif précis

· 1996, une réforme globale portant sur tout le système apportant des éléments structurels positifs mais échouant sur la maitrise et les outils de la qualité

· 2004, une réforme moins globale, avec des acquis structurels positifs sans succès notable non plus sur les outils de qualité.

Les leçons de l’Histoire

Quelles leçons peut-on en tirer?

Quand on fait une lecture attentive et de type "historique" de la séquence sur plusieurs décennies de l'évolution du système de Santé, en France mais aussi dans les autres pays développés, on est surpris par le rythme de cette évolution. Il y a des modifications nombreuses et fréquentes, de type mineures et puis, à plusieurs années d'intervalle, des épisodes paroxystiques comme les trois réformes évoquées plus haut en France.

Et, ces crises dans la gestion du système ne correspondent pas au rythme de l'évolution de nos connaissances scientifiques et techniques. Cette évolution (des connaissances), à la faveur de découvertes qui ouvrent de nouvelles portes, peut effectivement connaître des accélérations et des pauses. Mais en fait elle est permanente et pratiquement continue depuis un siècle, et plus encore depuis un demi-siècle !

Nous sommes donc soumis, pour suivre cette évolution des connaissances scientifiques, à une évolution obligatoire, permanente et continue du système de santé, sous tous ses aspects, techniques, organisationnels, universitaires, hospitaliers, industriels, etc.

L’optimisation de la Qualité

J'insiste bien sur le caractère permanent et continu de cette évolution sous la responsabilité de structures habilitées, du type de la HAS, car il ne suffit pas que la science mette à notre disposition de nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques : il faut que toute la chaine professionnelle et toutes les structures les assimilent et les intègrent au fur et à mesure.

Or, dans tous les pays développés, toutes les études montrent que les résultats sur le terrain de cette science, presque magique, mise à notre service, sont loin d'être optimaux !

Et l'optimisation du système, évidemment fort complexe, repose sur deux outils fondamentaux dont on parle depuis 15 à 20 ans (en particulier au moment des crises genre «grande réforme» ou «réforme de la dernière chance»). Ce sont évidemment le dossier médical informatisé, permettant de savoir «comment Mr. X est pris en charge par son ou ses médecins» et l'évaluation par des pairs qualifiés, au vu de ce dossier, de la « qualité de cette prise en charge par rapport aux références scientifiques validées ».

Malgré toutes les réticences, les freins, les lenteurs, les faux-semblants, c’est de la réalisation patiente, progressive (par exemple sur des plans quinquennaux successifs) de ces deux objectifs et de leurs répercussions sur l'enseignement, sur la formation continue, sur les collaborations professionnelles que surgirait cette optimisation des soins que nous attendons avec tant d'impatience.

Un financement « soutenable

L'autre point fondamental des débats sur le système de santé est celui de son financement et c'est lui qui déclenche les épisodes dits des "grandes" et "définitives" réformes, qui sont en fait des réformes financières que l'on camouffle un peu derrière des mesures en général sans lendemain, dites de qualité ou d’efficience (cf. le DMP). Il faut bien reconnaitre que le problème est sérieux, voire inquiétant, pour les responsables qui voient chaque année les dépenses de santé augmenter de plusieurs points au-dessus de la croissance du PIB et, de ce fait, la dette nationale, qu'il faudra bien rembourser un jour, se creuser un peu plus.

Le discours politique est à peu de chose presque toujours le même. Tout est fait pour démontrer, que cette augmentation des dépenses de santé n'est pas liée aux progrès scientifiques et techniques mais à leur mauvaise utilisation, aux abus, aux gaspillages, etc. Et ce discours, qui associe les dépenses excessives et les abus, se termine presque toujours par le couplet de la « maitrise médicalisée » à savoir : « mettons plus de qualité, c’est-à-dire évitons les gaspillages, et nos dépenses deviendront acceptable ».

Or ce discours est faux, archi-faux, car si nous ne méconnaissons pas les abus de tous types et les économies qu'entraineraient leur suppression, il est irréaliste d'ignorer la complexification actuelle et à venir du système de soins, le fait que l'optimisation des soins et de la prévention passe par la prise en charge de personnes échappant au système, et le fait que nos progrès eux-mêmes en augmentant notre survie et en transformant nombre de maladies autrefois mortelles en affections chroniques à traitement prolongé…

Et tout ceci est générateur de dépenses automatiquement croissantes.

La prise en charge de ces dépenses croissantes (une fois admis leur optimisation et si l'on veut leur efficience, c’est-à-dire leur optimisation au meilleur prix) doit être surveillée en permanence, comme nous l'avons vu plus haut. Cette prise en charge devient un grand challenge national de nature politique, à gérer annuellement ou pluri-annuellement au niveau parlementaire. Toutes nos dépenses de santé ne sont pas collectivisées puisque, depuis de nombreuses années, le pourcentage collectivisé est à peu près immuable, au-dessus de 75 %, le reste étant assumé par une couverture assurantielle personnelle et par les dépenses personnelles des individus.

Or, en dehors de quelques tentatives timides et brèves, rien de décisif n'a été entrepris (avant même que la crise actuelle n'ait rendu la chose encore plus difficile, voire impossible) pour réévaluer et redistribuer ces trois enveloppes, avec les deux objectifs associés de couvrir la totalité des dépenses collectivisées de l'année et de commencer dans un délai raisonnable à rembourser la dette. Et ceci, je le répète encore, en renonçant définitivement à cette illusion si longtemps entretenue et délétère que cette normalisation budgétaire progressive serait obtenue par des économies fondées sur une meilleure qualité.

La Réforme en débat

Arrivons enfin à 2009 et à la grande réforme HPST, Bachelot, Sarkozy.

Ce grand débat auquel nous assistons, tient-il compte, un peu, beaucoup, ou pas du tout de cette expérience des 50 dernières années ? La réponse est difficile à formuler, tellement le dossier est complexe et la situation de moins en moins lisible, au fur et à mesure que se prolongent les débats parlementaires, faisant suite aux rapports Larcher, puis Marescaux, eux-mêmes précédés par les Etats Généraux de l'Offre de Soins.

Que constate-t-on ? Que c'est, une fois de plus, une «Grande» Réforme qui va tout régler ! Alors que, nous l'avons vu, c'est une transformation permanente et progressive du système qui correspondrait le mieux au type d'évolution de toutes les sciences médicales et médicosociales. La liste des thèmes abordés est impressionnante, allant de la création des ARS (devenues entre temps ARSA), qui est une tâche nécessaire, mais immense, sans que l'on sache très bien comment elles vont s'articuler avec un pilotage national à des thèmes mineurs, voire anecdotiques, comme le contrôle des «cigarettes confiserie» !

Une autre inquiétude naît de la procédure utilisée pour cette «Grande» Réforme, celle d'un grand débat ouvert à tous et à toutes depuis plus d'un an, pratiquement sur la place publique, avant même qu'un projet structuré n'ait été bâti par des experts compétents et indépendants des intérêts corporatistes, et des différents lobbys si puissants dans le domaine de la santé !

Autres constatations concernant les priorités :

· l'amélioration de la qualité du système et la gestion du financement (en particulier du financement collectif) sont toujours étroitement mêlés, alors que nous avons vu qu'il s'agit de problèmes différents et à traiter séparément tant leur mélange est explosif

· les deux clefs essentielles de la qualité que sont le DMP et l'évaluation des pratiques individuelles par des pairs, ne sont pas traitées avec la priorité et l'énergie qu'elles nécessitent !

Je n’entrerai pas plus avant dans l’analyse d’un projet de loi qui est encore en débat au Parlement. Mais je me demande néanmoins si nous ne mettons pas en place les prémisses d’une nouvelle réforme toujours plus «grande », «ultime» en 2015 ou 2016 ? Et si des procédures permanentes et continues d’observation, d’évaluation, de vigilance et d’intégration des données nouvelles n’offriraient le maximum de garanties sur l’optimisation des dépenses et sur les choix de société a faire dans ce domaine en s’écartant des crises quinquennales qui perturbent le débat.

texte publié aussi sur http://www.nile-consulting.eu

Hemoccult : la discussion se poursuit

2009-04-07T19:01:00.000+02:00

Vu ce jour sur Slate : l'affrontement se poursuit.

Mais quel est le vrai combat? Le choix du produit ou le succès de la campagne de dépistage?

Les spécialistes du sujet savent que le nouveau produit remplacera l'actuel test dans quelques années, mais tout n'est pas finalisé.

Or, si on continue à se disputer sur le choix du test en ce moment même où le dépistage vient de se généraliser, c'est le non-dépistage qui gagnera, du fait de la confusion crééé par cette fausse guerre.

Haro sur l'Hemoccult ! ou « Comment une course de lenteur peut devenir une course de vitesse « ?

2009-04-05T19:22:00.000+02:00

C'est la question que l'on peut se poser devant les injonctions de l'Académie de Medecine et de la Haute Autorité de Santé, demandant que le test Hemoccult (test au gaiac) actuellement utilisé en France a l'échelon national, dans le dépistage organisé du CCR, soit remplacé par un test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles !

Le communiqué de l'Académie dit textuellement : « Il est urgent de changer de test »

L' Hemoccult a pour lui une validation internationale, confirmée par des études comme il y en a peu dans le domaine de la prévention, compte tenu de leur nombre, de leur haute qualité de leur durée (7 ,8 ans et plus), et de la remarquable homogénéité de leurs résultats en différents pays, au point qu'en 1996, il y a 13 ans, un célèbre éditorialiste du « Lancet « a pu écrire dans un numero ou apparaissait les résultats de 2 études fameuses :

« Il y a une évidence claire pour les responsables de santé publique; il faut utiliser ce test! »

Et c'est la que commence une course de lenteur, pour qu'après avoir été inscrit dans le Plan Cancer de 2003, le test soit, 12 ans après, utilisé par l'INCA dans le dépistage national du CCR qui vient à peine d'être étendu a tous les départements, l'Académie s'étant a ma connaissance peu émue de ce long délai !

Et c'est aujourd'hui que cette éminente Société s'émeut, en ce moment capital, crucial, où tout se met en place, où il y a d'énormes efforts à faire pour « ancrer » le dépistage, le faire accepter par les professionnels et par la population, c'est aujourd'hui que l'on vient nous dire : "STOP" on change de test , de méthode de lecture, comme on demanderait, par exemple, à un coureur qui commence une compétition de s' arrêter un long moment, pour changer de baskets, pour des plus performantes ! !

Pour imposer ce changement, tous les arguments sont utilisés, bons ou moins bons!
Le test est-il plus moderne? Oui. Est-il plus sensible ? Oui, un peu. Est-il plus spécifique? A peine. Il se prête a une lecture automatique ? Oui, mais il est plus cher ! La conservation des échantillons pose problème, etc.

Tout cela est intéressant, mérite confirmation et comparaisons, ce que l'INCA a déjà entrepris de faire, sans attendre la dizaine d'années qui ont séparé la validation hyper-robuste de l'Hemoccult et de son début d'utilisation à échelle nationale. D'ailleurs, paradoxalement le communiqué académique qui réclame l'utilisation en urgence indique que "les conditions optimales d'utilisation du nouveau test immunologique devront etre AFFINEES!! "

Comment donc expliquer cette exigence et cette accélération d'un processus d'évaluation comparative qui est engagé ? Et pourquoi cette "diabolisation" de l'Hemoccult, qui peut nuire au développement de la campagne elle-même ?

Une hypothèse ? N'est-ce pas là le témoignage final de l'hostilité systématique de certains biologistes libéraux qui, dés les années 1999-2000, bien avant qu'on s'intéresse sérieusement aux tests immunologiques, manifestaient bruyamment contre ce test qui n'était pas dans leur « panoplie ».

Je cite dans la littérature syndicale biologique de cette époque :
« Ce dépistage ( l'Hemoccult ) n' a reçu aucun consensus scientifique »
« la méthode n'est pas valide »
« on peut regretter le choix du Ministre «
« Ne parlez pas de qualité! »

Ce discours de dénigrement de nombreux biologistes libéraux ayant en 2003 gagné l'Académie de Pharmacie et en 2004 , avec les mêmes chantres, l'Académie de Médecine

Peut-on, en 2009, retrouver un peu de calme et de sérénité à un moment du dépistage où une nouvelle rivalité, celle des endoscopistes et des spécialistes de l'imagerie se dessine !

LA QUALITÉ DU SUIVI DES POLYPECTOMIES COLORECTALES

2009-03-27T21:24:00.000+01:00

Que le lecteur me pardonne, si je personnalise mon propos, mais dans ma longue et ancienne pratique gastro-entérologique j'ai toujours eu l'impression d'un compte spécifique à « régler » avec le cancer colorectal. Les milliers de patients que je soignais, qui en décédèrent, ce curieux mélange de répulsion, de crainte et de fatalisme entourant cette pathologie, et surtout cette extraordinaire difficulté, proche de l’inertie, à diffuser les connaissances scientifiques permettant de progresser, très spécialement dans le domaine de la prévention, tout cela devenait une obsession !

Mais venons-en aux faits en matière de dépistage, précisément !

C'est en 1996, il y a 13 ans, qu'un célèbre éditorial du Lancet, commentant sa publication sur les résultats des grands essais britanniques et danois testant l'Hemoccult dans le dépistage en populations d'un cancer ou d'une lésion précancéreuse totalement silencieuse, concluait : « Les responsables de Santé Publique sont devant une évidence claire : le dépistage par Hemoccult peut réduire la mortalité par cancer colorectal, killer » n° 2 (des cancers) en Europe et aux USA ».

En dépit de cette validation scientifique, sans ambiguïté, il a fallu attendre 2002 et le plan Cancer du Président Chirac, annonçant le dépistage par Hemoccult, et la remarquable efficacité du Pr Maraninchi à l'INCA, pour que l'utilisation de ce test soit proposée à la population cible en France entière depuis quelques mois. Certes, c’est une avancée considérable qui devrait progressivement faire diminuer la mortalité par cancer colorectal, qui plafonnait dans les dernières statistiques au-dessus de 16 000 décès par an.

Mais tout progrès suscite de nouveaux problèmes. Parmi ceux-ci, l'un a particulièrement retenu notre attention : c'est le « Suivi des polypectomies » dont nous allons parler enfin après ces longs prolégomènes. Avec le dépistage systématique qui est installé, et vu la grande fréquence de lésions précancéreuses, que l'on estime à plus de 25% chez les plus de 65 ans, le nombre des coloscopies permettant de suivre les patients chez lesquels ces lésions ont été découvertes et traitées par exérèse endoscopique va devenir considérable !
Or le risque de récidive et de transformation en cancer de ces lésions est différent suivant leur nombre, leurs dimensions, leur histologie et les antécédents familiaux !
Pour orienter une décision complexe, existent des référentiels : en France un document de l'HAS, proposant pour chaque malade le délai moyen envisageable, pouvant s'écouler avant la coloscopie de contrôle. C'est donc un bilan de situation que, avec mes collègues cosignataires, nous avons tenté de réaliser dans la région de Bretagne, avec une lettre de mission d'Alain Coulomb, en fonction alors à l'HAS, et avec la participation sans faille de la direction régionale de la CNAMTS, du syndicat national des médecins spécialistes de l'appareil digestif et d'une forte majorité des spécialistes libéraux bretons de cette spécialité.

Suivent maintenant les résultats de cette étude et les premières conclusions que nous en tirons.
Notre propos, dans ce travail, a été d'observer une population de 581 patients ayant subi, en septembre 2002, une polypectomie effectuée par l'un des 86 gastro-entérologues de la région de Bretagne et d'observer, depuis lors, comment les référentiels ont été respectés. Voici les résultats de notre étude à partir de 384 dossiers exploitables : 1) sur sept contrôles programmés à trois mois, cinq l'ont été en temps voulu et deux l'ont été tardivement; 2) sur 102 contrôles programmés à trois ans, 36 l'ont été entre un et trois ans et 66 n'ont pas été effectués; 3) sur 105 contrôles prévus à cinq ans, 49 ont été effectués entre 12 et 61 mois et 56 n'ont pas été réalisés ; 4) sur 131 sujets ne nécessitant théoriquement pas de contrôle dans les dix ans, 49 ont
subi un contrôle à cinq ans, et, parmi eux, 20 étaient porteurs de polypes nouveaux ou non décelés lors de la coloscopie antérieure. D'une façon générale, on peut conclure que les référentiels sont peu respectés, tant du fait des patients que des médecins. On doit encore attendre des progrès, grâce à de grandes campagnes d'information auprès de tous les acteurs concernés, d'études plus approfondies sur l'évolution de différents types de lésions, de référentiels mieux documentés et, enfin, de l'usage amplifié de logiciels dédiés au suivi
des coloscopies et précisant le rythme des contrôles*.
* Extrait de la revue Oncologie (2009) 11: 95-100

Hormone de croissance : coupables ou non-coupables?

2009-02-10T18:52:00.000+01:00

Elles étaient déchirantes, ces scènes du procès de l’hormone de croissance… Les familles inconsolables de ces 118 morts, la colère, la haine – un sentiment si proche de l’amour qu’il se confond parfois avec lui… - de parents pour qui « justice n’avait pas été rendue » !
Comme j’ai peut-être sans le savoir, été un acteur de ces tragédies, je dois y apporter mon modeste témoignage…

A l’époque où étaient administrés les premiers traitements par extraits d’hypophyse humaine, j’étais un jeune interne dans le service du Pr Job. Un homme à la science et à l’humanité exceptionnels, tout dévoué à ses petits malades. Pour lui j’effectuais des prélèvements sur nos nos malades décédés, pour les envoyer à l’Institut Pasteur. Nous considérions tous le « patron » comme une sorte de bienfaiteur de l’humanité, car il avait su bâtir avec l’Institut Pasteur une structure qui sauvait des vies quasi-condamnées !

Car les nains hypophysaires sont condamnés a être durant leur courte vie, des « personnages de cirque » N’était-ce pas les sauver qu’en faire des êtres normaux ? On connait la suite : un miracle qui tourne au cauchemar, la première description d’une maladie rare et inconnue touchant électivement des personnes agées, la découverte du mystérieux « prion » qui la véhicule, la possibilité d’une contamination par cette hormone fabriquée a partir d’hypophyses de sujets qui étaient sans que nul ne le sache, porteurs du fameux prion…

Pour déchirant qu’il soit, ce drame est un grand « classique » de la médecine, de ses progrès fascinants et parfois angoisssants, des responsabilités que prennent les professionnels chaque fois qu’ils interviennent sur un individu, malade ou en bonne santé : Notre diagnostic est-il le bon ? Notre traitement est-il justifiée ? Avons-nous mesuré le bénéfice que le patient va en tirer, les risques auxquels nous l’exposons ? Dans le cas dont nous parlons ici enfin, n’avons-nous jamais manqué de prendre connaissance de la publication scientifique, seule parmi des milliers qui paraissent chaque année, qui aurait pu nous influencer voire nous faire stopper le traitement ?

Ce drame est aujourd’hui présent à notre esprit. Mais il n’est pas unique. A des postes de responsabilité, j’ai vécu bien d’autres drames médicaux : celui des morts du Bismuth, celui du sang contaminé par le virus du SIDA par exemple… Ces situations ont en commun le retard dans les réactions humaines, du pour l’essentiel à la difficulté de transmettre les connaissances aux vrais décideurs.

Les sels de bismuth par exemple, ont pendant des décennies été un traitement de référence pour de nombreux troubles digestifs. Ils ont été administrés par tous les médecins sans la moindre arrière-pensée. Puis vers la fin des années 1970, certaines revues de neurologie ont évoqué le cas de patients atteints de troubles nerveux inclassifiables, liés a des lésions cérébrales parfois mortelles. Il a fallu quelque temps pour que des neurologues, plus curieux ou méticuleux, remarquent un dénominateur commun à ces patients si particuliers. Comme ils souffraient de troubles digestifs mineurs, tous prenaient régulièrement des sels de bismuth. De proche en proche et à la surprise générale, il est devenu évident que ce produit « banal », utilisé par tonnes depuis des décennies, avait tué des dizaines de patients…

Présence d’un virus associé? Changement de fabrication ? Dérapage dans les doses absorbées qui avaient ainsi « débordé » la frontière réputée infranchissable du cerveau? Quoi qu’il en soit, le bismuth et ses dérivés ont été complètement interdits en France. Mais ils sont toujours utlisés a l’étranger -à doses réduites - sans le moindre problème…

Plus connu, le drame du sang contaminé est dans toutes les mémoires. On reconnait encore aujourd’hui les services immenses que rend la transfusion sanguine, fruit du don volontaire et bénévole à un malade, du sang d’un bien-portant… On connait les précautions prises pour sélectionner les donneurs: leur âge, leur mode de vie, leur parfait état de santé, la compatibilité des groupes sanguins… Ces précautions étaient déjà considérables au début des années 80. L’irruption du SIDA – dont on a d’abord ignoré qu’il était du à un virus transmissible par le sang – les a rendu caduques et nous n’avons pas su réagir assez vite à cette remise en cause.

Ce drame du sang été jugé. Les responsabilités sont établies mais au-delà des dérives reconnues, on trouve là aussi un problème qui rapproche cette affaire des deux autres.

Dans les trois cas des éléments scientifiques nouveaux, inopinés, sont venus bouleverser un contexte apparemment bien établi et sécurisé. Le repérage et l’analyse de ces informations, l’évaluation des changements induits dans le rapport risque/bénéfice des pratiques professionnelles y avaient une importance capitale.

Les proches des victimes des extraits hypophysaires, ceux des morts du sang contaminé ont réclamé justice. Les morts du bismuth nous ont quitté en silence. Mais qu’en est-il de ces autres catégories de morts, frappés parce que le Système les a négligés ou marginalisés alors qu’ils étaient encore en bonne santé, au moins apparente ?

Pendant plus de 20 ans je me suis battu pour faire reconnaître et entrer dans la pratique un test de dépistage des lésions précancéreuses du côlon, ou des lésions cancéreuses asymptomatiques. Son usage régulier réduit d’environ 30% la mortalité de ces cancers digestifs : environ 15 000 décès par an en France, depuis des années…

Or dès 1996 le Lancet, une revue dont chacun connaît le prestige international, a confirmé les résultats remarquables du dépistage organisé auprès de grandes cohortes britanniques et danoises. Des résultats plus tard confirmés en Bourgogne. Il faudra pourtant attendre 2008, soit encore 12 ans, pour que l’Institut national du Cancer (INCa) en France, finalise le dépistage organisé et gratuit de la totalité des departements français !

Le lecteur fera lui-même, le calcul des morts évitables… qui n’ont pas été évitées ! Elles se montent à plus de 50 000… Quelle cohorte, quelle légion ! Et ceci sans un murmure, sans une plainte si ce n’est celle déposée en 2002 contre le Ministère de la Santé par un patient, dentiste de son état si mes souvenirs sont bons. Porteur d’un anus artificiel définitif post-opératoire, il a porté plainte pour « inaction dans la prévention ». Plainte rejetée 3ans plus tard par le Tribunal administratif de Paris. Voilà qui traduit bien le « deux poids, deux mesures » qui s’applique aux chaînes de décision…

Rendez-vous bientôt pour l'ouverture de ce blog

2008-09-24T02:18:00.000+02:00

Comment expliquer la présence d'un blog sans textes? Mystère et boule de gomme... La réponse sera donnée prochainement...Voici quelques projets : comment juger la qualité d'une coloscopie? Quel avenir pour le financement des soins? L'auto-médication, décollera-t-elle en France? Suggérez les sujets de mes prochains billets...

Bibliographie de Jean-Pierre Bader

2008-09-24T01:58:00.000+02:00

L'Affaire Priore

Du Bon usage du médicament

La Santé en Plans

Mille Milliards de Francs